Классификация Марша–Оберхубера

КЛАССИФИКАЦИЯ МАРША–ОБЕРХУБЕРА (MARSH–OBERHUBER CLASSIFICATION)

1. Определение

Классификация Марша–Оберхубера представляет собой морфологическую шкалу, описывающую стадии повреждения слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии по результатам гистологического исследования биоптатов двенадцатиперстной кишки. Шкала оценивает три признака: число интраэпителиальных лимфоцитов, глубину крипт и высоту ворсинок, и выделяет тип 0 (нормальная слизистая), тип 1 (инфильтративный), тип 2 (инфильтративно-гиперпластический) и тип 3 (деструктивный) с подтипами 3a, 3b и 3c, соответствующими частичной, субтотальной и тотальной атрофии ворсинок. Изменения 2–3 типа в сочетании с положительными специфическими антителами подтверждают диагноз целиакии, а повторная оценка по этой шкале используется для контроля восстановления слизистой на фоне безглютеновой диеты.

Классификация применяется в гастроэнтерологии и патоморфологии для стандартизации заключений и сопоставления результатов между лабораториями и клиническими исследованиями, а также используется в клинических рекомендациях по диагностике целиакии.

2. История и назначение

В 1992 году британский гастроэнтеролог Майкл Марш (M. N. Marsh) описал последовательность изменений слизистой тонкой кишки при чувствительности к глютену как спектр от минимальной лимфоцитарной инфильтрации до тотальной атрофии. Это изменило представление о целиакии как о заболевании, всегда сопровождающемся «плоской» слизистой. Исходная схема включала стадии от преинфильтративной до гипопластической.

В 1999 году австрийский патоморфолог Готфрид Оберхубер (G. Oberhuber) с соавторами предложил модификацию, разделив деструктивный тип 3 на подтипы 3a, 3b и 3c и уточнив количественные критерии интраэпителиального лимфоцитоза. Именно модифицированный вариант получил наибольшее распространение. Позднее порог интраэпителиальных лимфоцитов был снижен до более чем 25 на 100 эпителиальных клеток, поскольку исходный порог 40 недооценивал ранние изменения.

Назначение классификации — единообразное описание гистологических изменений, оценка их соответствия целиакии, контроль ответа на диету и диагностика рефрактерной целиакии.

3. Критерии

В исходной классификации Марша описан также тип 4 (гипопластический): тотальная атрофия ворсинок с гипоплазией крипт и, как правило, невысоким числом интраэпителиальных лимфоцитов. Этот тип встречается редко, в основном при длительно существующей рефрактерной целиакии, и в практике часто не используется.

Ориентиры нормы:

• Соотношение высоты ворсинки и глубины крипты в нормальной слизистой дистальных отделов двенадцатиперстной кишки составляет около 3:1 и более.

• Интраэпителиальные лимфоциты подсчитываются в эпителии ворсинок; при пограничных значениях полезно иммуногистохимическое окрашивание на CD3.

Требования к материалу:

• Не менее 4 биоптатов из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки и 1–2 биоптата из луковицы, поскольку поражение может быть мозаичным.

• Биопсия выполняется на фоне диеты с глютеном.

• Правильная ориентация биоптатов: при косых и тангенциальных срезах атрофия может быть ошибочно переоценена или недооценена.

Упрощённая альтернатива:

В 2005–2007 годах Г. Корацца и В. Вилланаччи предложили упрощённую классификацию с тремя категориями: степень A (неатрофическое поражение с лимфоцитозом), B1 (атрофия при соотношении ворсинка/крипта менее 3:1) и B2 (полная атрофия). Она показала лучшую воспроизводимость между патоморфологами и применяется наряду со шкалой Марша–Оберхубера.

4. Клиническое значение

На фоне безглютеновой диеты гистологическая картина постепенно улучшается: у детей восстановление обычно происходит быстрее, у взрослых нормализация может занимать годы и у части пациентов остаётся неполной. Сохранение изменений типа 3 после 12 месяцев строгой диеты при наличии симптомов является одним из критериев рефрактерной целиакии.

5. Ограничения

• Межэкспертная вариабельность: разграничение подтипов 3a и 3b, а также типов 1 и 2 воспроизводится патоморфологами недостаточно хорошо.

• Неспецифичность: тип 1 и даже атрофия ворсинок не являются патогномоничными для целиакии; аналогичные изменения встречаются при лямблиозе, общей вариабельной иммунной недостаточности, аутоиммунной энтеропатии, тропической спру, лекарственной энтеропатии (олмесартан), болезни Крона, вирусных инфекциях.

• Технические факторы: мозаичность поражения, недостаточное число биоптатов, неверная ориентация и артефакты ухудшают точность оценки.

• Зависимость от глютена: обследование на безглютеновой диете может дать нормальную или малоизменённую картину.

• Слабая связь с симптомами: степень атрофии плохо коррелирует с выраженностью клинических проявлений.

Поэтому заключение по шкале Марша–Оберхубера интерпретируется только вместе с серологическими данными, генетическим типированием HLA-DQ2/DQ8 (при необходимости) и клинической картиной.

Ключевое клиническое положение: Классификация Марша–Оберхубера — стандартная морфологическая шкала повреждения слизистой тонкой кишки при целиакии, предложенная М. Маршем (1992) и модифицированная Г. Оберхубером (1999). Она основана на числе интраэпителиальных лимфоцитов (более 25 на 100 энтероцитов считается повышенным), глубине крипт и высоте ворсинок: тип 0 — норма, 1 — инфильтративный, 2 — инфильтративно-гиперпластический, 3a, 3b и 3c — частичная, субтотальная и тотальная атрофия ворсинок. Изменения типа 2–3 в сочетании с положительными анти-тТГ или EMA подтверждают целиакию; тип 1 неспецифичен. Для корректной оценки требуются не менее 4 биоптатов из дистальной части двенадцатиперстной кишки и 1–2 из луковицы на фоне диеты с глютеном и правильная ориентация материала. Классификация используется также для контроля восстановления слизистой и диагностики рефрактерной целиакии, но имеет ограниченную воспроизводимость и всегда интерпретируется вместе с серологией и клиникой.