Ключевые клетки

Ключевые клетки — клетки плоского эпителия влагалища, поверхность которых густо покрыта прилипшими мелкими бактериями, прежде всего гарднереллами и другими анаэробами (бактериями, живущими без кислорода). Под микроскопом такая клетка выглядит «присыпанной» зернистым налётом, а её края становятся размытыми и неровными.

Обнаружение ключевых клеток в мазке — один из главных лабораторных признаков бактериального вагиноза: состояния, при котором полезные лактобактерии влагалища вытесняются смешанной анаэробной флорой. В английской литературе их называют clue cells, то есть клетки-«подсказки».

🔬 Почему они появляются

В норме во влагалище преобладают лактобактерии. Они вырабатывают молочную кислоту и поддерживают кислую среду (рН 3,8–4,5), в которой условно-патогенные микробы размножаются плохо. Когда лактобактерий становится мало, рН повышается, и начинают активно расти гарднерелла, атопобиум, превотелла, мобилункус и другие анаэробы.

Эти бактерии образуют на поверхности эпителия биоплёнку — плотный слой микробов, склеенных общим матриксом. Именно клетки, покрытые такой биоплёнкой и слущивающиеся со стенок влагалища, и видны в мазке как ключевые. Биоплёнка защищает бактерии от антибиотиков и объясняет частые рецидивы вагиноза.

🩺 С чем связано их обнаружение

Ключевые клетки находят у женщин с типичными проявлениями бактериального вагиноза, но нередко и при полном отсутствии жалоб: примерно у половины женщин вагиноз протекает бессимптомно. Когда симптомы есть, это обычно:

• Обильные жидкие однородные выделения серовато-белого цвета.
• Неприятный «рыбный» запах, который усиливается после полового акта и во время менструации.
• Лёгкий дискомфорт, иногда жжение, хотя выраженного зуда и покраснения обычно нет.

Сами по себе ключевые клетки не вызывают симптомов: они лишь отражают изменение состава микрофлоры. После успешного лечения и восстановления лактобактерий они исчезают из мазка.

🧪 Как их выявляют

Ключевые клетки ищут при микроскопии влагалищного отделяемого. Врач может посмотреть нативный (неокрашенный) препарат прямо на приёме, смешав выделения с каплей физиологического раствора. В лаборатории чаще оценивают мазок, окрашенный по Граму, — тот самый «мазок на флору».

📋 Критерии Амселя

Диагноз бактериального вагиноза в клинике ставят при наличии как минимум трёх из четырёх признаков:

1. Однородные жидкие серовато-белые выделения, равномерно покрывающие стенки влагалища.
2. Кислотность влагалищного отделяемого выше 4,5.
3. Положительный аминный тест: рыбный запах при добавлении к выделениям раствора гидроксида калия.
4. Ключевые клетки, составляющие не менее 20 % от всех клеток эпителия в мазке.

Из четырёх критериев именно ключевые клетки считаются наиболее показательным. Однако единичные ключевые клетки, которых меньше 20 %, сами по себе диагноз не подтверждают.

📊 Шкала Ньюджента

В лабораторной диагностике используют также шкалу Ньюджента: по окрашенному мазку подсчитывают соотношение лактобактерий и других видов бактерий. Сумма 7–10 баллов означает вагиноз, 4–6 баллов — промежуточное состояние. Наличие ключевых клеток в этом случае служит дополнительным подтверждением.

Мазок в норме и при вагинозе

Признак	Норма	Бактериальный вагиноз
Ключевые клетки	Отсутствуют	Обычно 20 % и более клеток эпителия
Лактобактерии	Преобладают	Мало или нет
Лейкоциты	Немного	Обычно немного, выраженного воспаления нет
рН	3,8–4,5	Выше 4,5

⚠️ Возможные ошибки

• Если перед визитом женщина спринцевалась, использовала свечи или была половая близость, мазок может оказаться неинформативным.
• Эпителий, покрытый лактобактериями, иногда ошибочно принимают за ключевые клетки, поэтому важен опыт специалиста.
• Ключевые клетки, найденные в цитологическом мазке с шейки матки, не являются полноценным диагнозом и требуют оценки по клиническим критериям.
• Обилие лейкоцитов вместе с ключевыми клетками заставляет искать сопутствующую инфекцию, например трихомониаз или аэробный вагинит.

⚖️ Спорные вопросы

Наличие гарднереллы, выявленное методом ПЦР (полимеразной цепной реакции), не равнозначно вагинозу: эта бактерия в небольшом количестве встречается и у здоровых женщин. Диагноз ставят по микроскопии с оценкой ключевых клеток либо по специальным количественным ПЦР-тестам, которые учитывают соотношение лактобактерий и анаэробов.

🤰 Ключевые клетки при беременности

Во время беременности бактериальный вагиноз связан с повышенным риском преждевременных родов, позднего выкидыша, преждевременного излития околоплодных вод и послеродового эндометрита. Поэтому при жалобах на жидкие серые выделения с неприятным запахом беременной обязательно проводят микроскопию мазка с поиском ключевых клеток.

Массовое обследование всех беременных без жалоб зарубежные руководства не рекомендуют, поскольку лечение женщин низкого риска не снижает частоту преждевременных родов. У женщин с высоким риском, например с преждевременными родами в прошлом, вопрос о скрининге решают индивидуально. При подтверждённом вагинозе выбор препарата зависит от срока беременности. После лечения повторный мазок помогает убедиться, что ключевые клетки исчезли.