Ко-тримоксазол

Ко-тримоксазол — комбинированный антибактериальный препарат, содержащий сульфаниламид сульфаметоксазол и триметоприм в соотношении 5:1. Оба компонента блокируют разные этапы синтеза фолиевой кислоты у микробов, и вместе действуют значительно сильнее, чем по отдельности. Известные торговые названия — Бисептол, Бактрим.

Препарат применяется с конца 1960-х годов. Из-за широкого распространения устойчивости многих бактерий он утратил роль универсального антибиотика, но остаётся незаменимым для профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, ряда стафилококковых и кишечных инфекций.

⚙️ Механизм действия

Бактерии, в отличие от человека, не получают фолиевую кислоту с пищей, а синтезируют сами. Сульфаметоксазол по строению похож на парааминобензойную кислоту и подменяет её, блокируя фермент дигидроптероатсинтазу. Триметоприм подавляет следующий фермент — дигидрофолатредуктазу. В результате бактерия не может производить нуклеотиды для ДНК и перестаёт размножаться.

Каждый компонент по отдельности действует бактериостатически, а вместе их эффект в отношении многих микробов становится бактерицидным. Двойная блокада также замедляет развитие устойчивости, хотя полностью её не предотвращает.

🦠 Спектр действия

Активность ко-тримоксазола

Во многих регионах устойчивость кишечной палочки к ко-тримоксазолу превышает 20%. Поэтому при цистите его назначают только при известной низкой местной устойчивости или по результатам посева. Против пиогенного стрептококка препарат действует ненадёжно и при ангине не применяется.

⏱️ Фармакокинетика

Оба компонента почти полностью всасываются при приёме внутрь и имеют похожий период полувыведения — около 10 часов, поэтому препарат принимают дважды в сутки. Они хорошо проникают в ткани, в том числе в лёгкие, предстательную железу и спинномозговую жидкость. Выводятся в основном почками, поэтому при почечной недостаточности дозу снижают. Существует и форма для внутривенного введения.

✅ Показания

• Лечение и профилактика пневмоцистной пневмонии у людей с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации, на химиотерапии и длительной иммуносупрессии — главное современное показание.
• Профилактика церебрального токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции и альтернативная схема его лечения.
• Инфекции мочевых путей и простатит — при подтверждённой чувствительности возбудителя.
• Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные MRSA, внебольничного происхождения.
• Нокардиоз, листериоз (при аллергии на пенициллины), инфекции, вызванные стенотрофомонадой.
• Некоторые кишечные инфекции (шигеллёз, циклоспороз) — с учётом местной устойчивости.

Острый бронхит, ангина и большинство ЛОР-инфекций к показаниям сегодня не относятся: бронхит обычно вызывается вирусами и не требует антибиотиков, а к стрептококку и пневмококку ко-тримоксазол часто неактивен. Дозировку подбирает врач, при пневмоцистной пневмонии она рассчитывается по массе тела. Сведения приведены в ознакомительных целях.

🚫 Противопоказания

• Аллергия на сульфаниламиды или триметоприм, особенно тяжёлые кожные реакции в прошлом.
• Мегалобластная анемия из-за дефицита фолиевой кислоты.
• Тяжёлые поражения печени, тяжёлая почечная недостаточность без возможности контроля.
• Первый триместр беременности и последние недели перед родами.
• Новорождённые первых недель жизни — из-за риска ядерной желтухи (поражения мозга билирубином).

При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы препарат может вызвать гемолиз, поэтому его применяют с осторожностью. У людей с ВИЧ-инфекцией побочные реакции встречаются значительно чаще.

⚠️ Побочные эффекты

• Тошнота, рвота, снижение аппетита.
• Кожная сыпь и повышенная чувствительность к солнцу.
• Редко — тяжёлые кожные реакции: синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
• Подавление кроветворения: снижение лейкоцитов, тромбоцитов, анемия.
• Развитие гиперкалиемии (повышения калия в крови), особенно у пожилых и при болезнях почек, а также снижение натрия.
• Повышение креатинина, редко — интерстициальный нефрит, кристаллы в моче.
• Лекарственный гепатит, асептический менингит — редко.

🔄 Взаимодействия

• Варфарин: заметное усиление действия и риск кровотечения, нужен частый контроль МНО.
• Метотрексат: усиление токсического действия на костный мозг, сочетание опасно.
• Ингибиторы АПФ, сартаны, спиронолактон: рост риска гиперкалиемии.
• Препараты сульфонилмочевины: риск гипогликемии.
• Фенитоин: повышение его концентрации.

ВАЖНО:

Если на фоне приёма ко-тримоксазола появились сыпь, особенно с пузырями, язвы во рту, температура или боль в горле, препарат нужно прекратить и срочно обратиться к врачу: это могут быть признаки тяжёлой кожной реакции или подавления кроветворения.