Кодеин

Кодеин — опиоидный анальгетик и противокашлевое средство центрального действия, природный алкалоид опийного мака (метилморфин). Сам кодеин слабо связывается с опиоидными рецепторами: его действие во многом обусловлено превращением в печени в морфин с помощью фермента CYP2D6.

Кодеин входит в комбинированные препараты для облегчения умеренной боли (с парацетамолом, ибупрофеном, кофеином) и сухого кашля у взрослых. В России такие препараты отпускаются только по рецепту.

Активность CYP2D6 у разных людей генетически различается во много раз. У ультрабыстрых метаболизаторов (людей с очень активным ферментом) обычная доза даёт опасно высокую концентрацию морфина. Это приводило к остановке дыхания и смерти детей, особенно после удаления миндалин, поэтому регуляторы запретили кодеин детям до 12 лет.

⚙️ Механизм действия

🎯 Действие на опиоидные рецепторы

Кодеин и образующийся из него морфин стимулируют мю-опиоидные рецепторы в центральной нервной системе (ЦНС). Обезболивание связано с торможением передачи болевых импульсов в спинном и головном мозге, противокашлевое действие — с подавлением кашлевого центра продолговатого мозга. Одновременно угнетается дыхательный центр, который становится менее чувствителен к углекислому газу; в этом главная опасность опиоидов.

🧬 Роль генетики

При медленном метаболизме (низкой активности CYP2D6) морфина образуется мало, и кодеин почти не обезболивает. При ультрабыстром метаболизме (дополнительных копиях гена CYP2D6) морфин образуется быстро и в большом количестве. Доля ультрабыстрых метаболизаторов невелика среди жителей Европы и заметно выше у ряда народов Северной Африки и Ближнего Востока. Генетический тест перед назначением рутинно не делают, поэтому реакцию конкретного человека предсказать нельзя.

⏱️ Фармакокинетика

Основные фармакокинетические параметры

Параметр	Характеристика
Всасывание	Хорошо всасывается из кишечника; максимальная концентрация примерно через 1 час
Метаболизм	В печени: большая часть связывается с глюкуроновой кислотой, часть превращается ферментом CYP3A4 в норкодеин, около 5–10% дозы — ферментом CYP2D6 в морфин
Период полувыведения	Около 3 часов
Выведение	Почками, в основном в виде метаболитов
Грудное молоко	Кодеин и морфин проникают в молоко; у детей матерей — ультрабыстрых метаболизаторов описано опасное угнетение дыхания

✅ Показания к применению

• Умеренная острая боль: у взрослых и подростков старше 12 лет, если боль не снимают парацетамол или ибупрофен; только в минимальной эффективной дозе и коротким курсом.
• Сухой непродуктивный кашель: у взрослых в составе комбинированных препаратов; в Европе противопоказан детям до 12 лет и не рекомендуется подросткам 12–18 лет с нарушениями дыхания, в США с 2018 года опиоидные средства от кашля разрешены только взрослым.

Детям кодеин от кашля не дают. По российским клиническим рекомендациям противокашлевые средства при острых респираторных инфекциях и бронхите у детей рутинно не показаны, а подавление влажного кашля способствует застою мокроты.

💊 Принципы дозирования

Сведения приведены в ознакомительных целях; кодеинсодержащие препараты назначает только врач.

• Взрослые: дозы определяет инструкция конкретного препарата; по рекомендациям европейских регуляторов максимальная суточная доза кодеина — 240 мг, обезболивание без пересмотра лечения — не дольше 3 дней.
• Подростки 12–18 лет: только при неэффективности ненаркотических анальгетиков, в минимальной дозе и коротким курсом; противопоказан после тонзиллэктомии (удаления миндалин) и аденотомии (удаления аденоидов) по поводу апноэ сна; не рекомендуется при ожирении, апноэ сна и тяжёлых болезнях лёгких.
• Дети до 12 лет: противопоказан при боли и кашле (решения Европейского агентства по лекарственным средствам EMA 2013 и 2015 годов, американского регулятора FDA 2017 года).
• Особые группы: при болезнях печени и почек дозу снижают, у пожилых соблюдают осторожность из-за сонливости и запоров.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) исключила кодеин из рекомендаций по лечению боли у детей. Для стойкой боли у детей ВОЗ предлагает двухступенчатый подход: парацетамол или ибупрофен, а при их недостаточности — сразу низкие дозы сильного опиоида (морфина) под контролем врача.

🚫 Противопоказания

• Возраст до 12 лет.
• Возраст до 18 лет при тонзиллэктомии и (или) аденотомии по поводу синдрома обструктивного апноэ сна.
• Известный статус ультрабыстрого метаболизатора CYP2D6.
• Грудное вскармливание.
• Угнетение дыхания, обострение тяжёлой бронхиальной астмы, дыхательная недостаточность.
• Черепно-мозговая травма и повышенное внутричерепное давление.
• Острое алкогольное опьянение, одновременный приём ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО).
• Повышенная чувствительность к кодеину и другим опиоидам.

⚠️ Побочные эффекты

Нежелательные явления кодеина

Система	Нежелательные явления	Комментарий
Дыхание	Угнетение дыхания вплоть до остановки	Наиболее опасно у детей, ультрабыстрых метаболизаторов, при апноэ сна и в сочетании с другими депрессантами ЦНС
Нервная система	Сонливость, головокружение, спутанность сознания, головная боль	Усиливаются алкоголем и седативными средствами
Пищеварение	Запор, тошнота, рвота, сухость во рту	Запор — самое частое и стойкое нарушение
Зависимость	Привыкание, физическая и психическая зависимость, синдром отмены	Риск злоупотребления — причина рецептурного отпуска
Прочие	Задержка мочи, зуд, крапивница, спазм сфинктера Одди	Чаще при длительном или повторном приёме

🔄 Лекарственные взаимодействия

• Бензодиазепины, алкоголь, антигистаминные средства первого поколения и другие депрессанты ЦНС: взаимно усиливают угнетение сознания и дыхания вплоть до комы и смерти.
• Ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, бупропион, хинидин): уменьшают образование морфина и ослабляют обезболивание, а их отмена на фоне кодеина может резко повысить концентрацию морфина.
• Ингибиторы и индукторы CYP3A4: меняют долю кодеина, превращающегося в морфин, и могут повышать или снижать его образование.
• Ингибиторы моноаминоксидазы: риск тяжёлых реакций со стороны ЦНС, сочетание противопоказано.
• Муколитики и отхаркивающие средства: сочетание нерационально — разжиженная мокрота при подавленном кашле застаивается в бронхах.