Коклюш

Коклюш (pertussis) — это острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое бактерией Bordetella pertussis, характеризующееся приступами спазматического судорожного кашля.

Это высококонтагиозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Особенно опасен для детей первого года жизни из-за риска остановки дыхания (апноэ) и смертельных осложнений.

1. Этиология и эпидемиология

• Возбудитель: Грамотрицательная коккобацилла Bordetella pertussis. Продуцирует несколько ключевых токсинов:
  • Коклюшный токсин (пертуссигенин) — основной фактор патогенности.
  • Трахеальный цитотоксин — повреждает эпителий дыхательных путей.
  • Аденилатциклазный токсин, дермонекротоксин и др.
• Источник инфекции: Больной человек (особенно в катаральном и начале пароксизмального периода) или носитель (чаще взрослые с атипичным течением).
• Путь передачи: Воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре). Восприимчивость очень высокая (до 90%).
• Эпидемиология: После начала массовой вакцинации заболеваемость резко снизилась, но не ликвидирована. Характерны подъёмы каждые 3-4 года. Основная проблема сегодня: заболевание у подростков и взрослых (иммунитет после вакцинации/перенесенной болезни ослабевает через 5-10 лет), которые становятся источником инфекции для непривитых младенцев.

2. Патогенез (механизм развития)

1. Адгезия и колонизация: Бактерии попадают на слизистую оболочку гортани, трахеи, бронхов, прикрепляются к реснитчатому эпителию.
2. Размножение и токсинообразование: Бактерии не проникают в кровь, но выделяют экзотоксины.
3. Повреждение тканей: Токсины вызывают:
   • Некроз реснитчатого эпителия → скопление вязкой слизи.
   • Постоянное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва → импульсы в кашлевой центр продолговатого мозга.
4. Формирование доминантного очага в ЦНС: В кашлевом центре формируется стойкий очаг возбуждения (доминанта) по типу невроза. Это приводит к:
   • Приступному кашлю в ответ на любые неспецифические раздражители (свет, звук, осмотр).
   • Переходу кашлевых толчков в реприз (судорожный вдох).
   • Сохранению кашля долгое время после гибели бактерий (постинфекционный кашель).

3. Клиническая картина и стадии болезни

1. Инкубационный период: 3-14 дней (в среднем 7-10).

2. Катаральный (продромальный) период (1-2 недели):

• Симптомы напоминают банальное ОРВИ: сухой, навязчивый кашель, небольшой насморк, субфебрильная температура.
• Ключевой признак: Кашель постепенно усиливается, несмотря на стандартное лечение. Этот период наиболее заразен.

3. Пароксизмальный (спазматический) период (2-8 недель):

• Характерны приступы (пароксизмы) судорожного кашля.
• Структура типичного приступа:
  1. Серия коротких кашлевых толчков на одном выдохе.
  2. Реприз — свистящий судорожный вдох из-за спазма голосовой щели (характерный «петушиный» звук).
  3. Отхождение вязкой, стекловидной мокроты или рвота в конце приступа.
• Вне приступа: Ребёнок чувствует себя хорошо. Приступы учащаются ночью и под утро.
• Внешний вид больного во время приступа: Лицо краснеет или синеет (цианоз), шейные вены набухают, глаза «навыкате», язык высовывается наружу, его уздечка часто травмируется о зубы (образуется язвочка — патогномоничный признак). Может быть непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

4. Период обратного развития (реконвалесценции, 2-4 недели):

• Приступы становятся реже и легче, исчезает рвота.
• «Стадиальный» характер выздоровления: Кашель теряет типичный характер, но может сохраняться длительно (до 6 месяцев) как последствие формирование доминанты в ЦНС («сотрясающий» кашель при последующих ОРВИ).

4. Особенности у разных возрастных групп

5. Осложнения

• Специфические (обусловленные действием токсина):
  • Эмфизема, ателектазы.
  • Кровоизлияния (в склеру, мозг, сетчатку).
  • Пупочная, паховая грыжа, выпадение прямой кишки (от напряжения).
  • Разрыв диафрагмы.
  • Энцефалопатия (судороги, потеря сознания) — самое грозное.
• Неспецифические (вторичные бактериальные инфекции):
  • Пневмония (чаще вызванная пневмококком, стафилококком) — основная причина смерти.
  • Отит, бронхит.
• Последствия: Бронхоэктазы, хронические лёгочные заболевания.

6. Диагностика

1. Клиническая: Типичная картина пароксизмального кашля (особенно у непривитых детей) часто достаточна для диагноза.
2. Лабораторная:
   • Общий анализ крови: Выраженный лейкоцитоз (20-50 x 10⁹/л) и лимфоцитоз при нормальной СОЭ.
   • «Золотой стандарт»: ПЦР мазка из носоглотки или задней стенки глотки. Быстро и точно.
   • Бактериологический посев (среды Борде-Жангу). Менее чувствителен, результат через 5-7 дней.
   • Серология (ИФА): Определение антител (IgA, IgG) — для поздней диагностики, у привитых, у взрослых. Парные сыворотки.
3. Дифференциальная диагностика:
   • Паракоклюш (вызван Bordetella parapertussis) — протекает легче, нет репризов и осложнений.
   • ОРВИ с обструктивным синдромом.
   • Туберкулёзный бронхоаденит.
   • Инородное тело дыхательных путей.

7. Лечение

• Госпитализация обязательна: Для детей до 1 года; при тяжёлых, осложнённых формах; по эпидпоказаниям (из закрытых коллективов).
• Режим: Щадящий, с максимальным пребыванием на свежем воздухе (уменьшает частоту приступов).
• Диета: Частое дробное питание полноценной пищей (после рвоты — докорм). Исключить сухую, крошащуюся еду.
• Этиотропная терапия (антибиотики): Эффективны только в катаральном и начале пароксизмального периода (первые 2 недели болезни). После этого бактерий уже нет, а кашель обусловлен действием токсина и поражением ЦНС.
  • Препараты выбора: Макролиды (азитромицин, кларитромицин). У детей старше 2 мес. — макролиды, у новорождённых — азитромицин.
  • Альтернатива при аллергии: котримоксазол.
• Патогенетическая и симптоматическая терапия:
  • Кислородотерапия (при гипоксии, апноэ).
  • Седативные, противосудорожные средства (фенобарбитал, сибазон).
  • Муколитики (амброксол), ингаляции с кортикостероидами (при тяжелом крупе).
  • Антигистаминные средства.
  • В тяжелых случаях — инфузионная терапия, глюкокортикоиды.

8. Профилактика

1. Вакцинопрофилактика — единственный эффективный метод.
   • Препарат: АКДС-вакцина (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) или бесклеточные аналоги (Пентаксим, Инфанрикс Гекса), содержащие несколько антигенов коклюша.
   • Календарь прививок (РФ): 3 мес., 4.5 мес., 6 мес., ревакцинация в 18 мес..
   • Цель: Не защитить от заболевания полностью, а защитить детей первых лет жизни от смертельно опасных форм коклюша.
   • Не формирует пожизненного иммунитета, поэтому рекомендована ревакцинация подростков и взрослых (особенно планирующих беременность, медработников, работников детских учреждений).
2. Эпидемиологические меры: Изоляция больного на 25 дней. Карантин для непривитых контактных детей до 7 лет — 14 дней.
3. Экстренная профилактика: Контактным непривитым детям до 1 года и неполностью привитым — введение иммуноглобулина человека нормального и/или превентивный курс антибиотика (макролида).

Итог

Коклюш — управляемая, но не побеждённая инфекция. Вакцинация спасает жизни младенцев. У взрослых и привитых детей болезнь часто протекает нетипично, что затрудняет диагностику и способствует распространению. Длительный изнуряющий кашель — повод задуматься о коклюше и провести соответствующую диагностику.