Ком в горле (глобус)

КОМ В ГОРЛЕ (ГЛОБУС; GLOBUS PHARYNGEUS)

1. Определение

Ком в горле (глобус, globus pharyngeus) представляет собой стойкое или периодическое безболезненное ощущение кома, инородного тела или сдавления в горле при отсутствии объективного препятствия для прохождения пищи. Характерно, что ощущение возникает или усиливается между приёмами пищи и уменьшается или исчезает во время еды и глотания пищевого комка. При исключении органических причин и соответствии Римским критериям IV глобус рассматривается как функциональное расстройство пищевода. Устаревшее название globus hystericus отражает историческое представление о психогенной природе симптома и в современной практике не используется.

Ощущение кома в горле хотя бы однократно испытывает значительная часть здоровых людей, а в структуре обращений к оториноларингологу глобус составляет заметную долю. Симптом чаще встречается в среднем возрасте и, как правило, носит доброкачественный характер, однако требует исключения органических заболеваний при наличии симптомов тревоги.

2. Этиология и патогенез

Глобус рассматривается как многофакторное состояние, в котором сочетаются периферические и центральные механизмы.

• Висцеральная гиперчувствительность: повышенная чувствительность глотки и пищевода к нормальным раздражителям, при которой физиологические ощущения воспринимаются как ком.

• Гастроэзофагеальный и ларингофарингеальный рефлюкс: один из наиболее часто обсуждаемых факторов; воздействие кислоты на слизистую пищевода может рефлекторно повышать тонус верхнего пищеводного сфинктера. Если рефлюкс подтверждён и является причиной симптома, по Римским критериям IV диагноз функционального глобуса не ставится.

• Мышечное напряжение: повышенный тонус мышц глотки и шеи, связанный со стрессом.

• Психологические факторы: тревога, депрессия, психоэмоциональное напряжение; стресс часто провоцирует и усиливает симптом, хотя глобус встречается и у лиц без психических расстройств.

• Местные факторы: постназальный синдром, хронический фарингит, гипертрофия язычной миндалины, гетеротопия слизистой желудка в проксимальном отделе пищевода (inlet patch).

3. Клиническая картина

Пациенты описывают ощущение кома, комка слизи, «застрявшей» таблетки, сдавления или стеснения в горле, локализующееся по средней линии между щитовидным хрящом и яремной вырезкой. Ощущение может быть постоянным или волнообразным, нередко усиливается при волнении и при «пустом» глотании слюны, но не мешает глотанию пищи и жидкости и уменьшается во время еды. Часто сопровождается частым откашливанием, потребностью сглатывать и тревогой по поводу возможного онкологического заболевания.

Симптомы тревоги, исключающие функциональный диагноз до обследования:

• Затруднение прохождения пищи (дисфагия) или боль при глотании (одинофагия).

• Боль в горле, иррадиирующая в ухо, особенно односторонняя.

• Охриплость, сохраняющаяся более нескольких недель.

• Необъяснимое снижение массы тела, кровохарканье, рвота с кровью.

• Пальпируемое образование на шее, увеличение лимфатических узлов.

• Прогрессирование симптома, начало в пожилом возрасте, курение и злоупотребление алкоголем.

4. Классификация и диагностические критерии

Согласно Римским критериям IV (2016) функциональный глобус диагностируется при соответствии всем следующим условиям, которые выполняются в течение последних 3 месяцев при начале симптомов не менее чем за 6 месяцев до диагностики и частоте не реже одного раза в неделю:

5. Диагностика

Обязательны тщательный расспрос и осмотр ЛОР-органов с эндоскопией глотки и гортани, пальпация шеи. При наличии симптомов тревоги выполняют эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование щитовидной железы и шеи, при необходимости — компьютерную томографию. При сопутствующих изжоге и регургитации проводят обследование на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (эндоскопия, суточная pH-импедансометрия). Манометрия высокого разрешения назначается при подозрении на нарушение моторики пищевода. Отсутствие изменений при обследовании и соответствие критериям позволяют установить диагноз функционального расстройства.

6. Лечение и прогноз

• Разъяснение и успокоение пациента: основа ведения; объяснение доброкачественной природы симптома и результатов обследования уменьшает тревогу и выраженность ощущения.

• Ингибиторы протонной помпы: пробный курс оправдан при наличии типичных симптомов рефлюкса; при их отсутствии эффективность в отношении глобуса не доказана.

• Логопедическая и дыхательная терапия: техники расслабления мышц глотки и гортани, отказ от частого «пустого» глотания и откашливания.

• Нейромодуляторы: при стойких симптомах применяются низкие дозы трициклических антидепрессантов или других нейромодуляторов по назначению врача.

• Психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия и другие методы при выраженной тревоге.

Прогноз благоприятный: симптом не прогрессирует и не связан с повышенным риском злокачественных заболеваний, однако нередко сохраняется длительно или рецидивирует, особенно на фоне стресса.

Ключевое клиническое положение: Ком в горле (глобус) — безболезненное ощущение кома или инородного тела в горле, возникающее между приёмами пищи и уменьшающееся во время еды, при отсутствии дисфагии, одинофагии и структурных изменений. По Римским критериям IV это функциональное расстройство пищевода, диагноз которого ставится после исключения гастроэзофагеального рефлюкса, эозинофильного эзофагита, гетеротопии слизистой желудка и выраженных моторных нарушений. Обязательна оценка симптомов тревоги (дисфагия, боль, охриплость, снижение массы тела, образование на шее), при наличии которых проводится углублённое обследование. Основу лечения составляют разъяснение доброкачественного характера симптома, логопедическая терапия и при необходимости нейромодуляторы; ингибиторы протонной помпы оправданы при признаках рефлюкса.