Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о глотке — мышечной трубке, где пересекаются пути воздуха и пищи и где организм впервые встречает большинство вдыхаемых и проглоченных микробов. Почему мы не захлёбываемся, когда глотаем? Что такое аденоиды и миндалины и зачем они нужны? И почему при боли в горле антибиотик нужен далеко не всегда?
Мы разберём три отдела глотки — носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку, — её мышцы и устройство лимфоидного кольца, которое охраняет вход в дыхательные и пищеварительные пути. Подробно поговорим о глотании: это один из самых сложных рефлексов тела, в котором за секунду согласованно работают десятки мышц.
Отдельно обсудим частые болезни глотки — фарингит, ангину, увеличение аденоидов, храп и апноэ сна, нарушения глотания, — а также препараты, которые применяют при боли в горле, и признаки, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Где находится глотка и как она устроена
1.1. Перекрёсток дыхания и пищеварения
Глотка — мышечная трубка длиной около 12–15 сантиметров, которая подвешена к основанию черепа и спускается вдоль шейного отдела позвоночника до уровня шестого шейного позвонка. Там она переходит в пищевод1. Глотка принадлежит сразу двум системам: через неё проходит и воздух на пути из носа в гортань, и пища на пути изо рта в пищевод.
У глотки нет передней стенки в привычном смысле: спереди она открывается сразу в три полости. Поэтому анатомы делят её на три отдела, названных по тому, с чем каждый сообщается:
- Носоглотка — верхний отдел позади носовой полости. Через хоаны (задние отверстия носа) в неё поступает воздух, а на боковых стенках открываются слуховые трубы, соединяющие глотку со средним ухом.
- Ротоглотка — средний отдел позади зева. Здесь лежат нёбные миндалины, и именно эту часть мы видим, когда открываем рот и говорим «а-а».
- Гортаноглотка — нижний отдел позади гортани. Здесь пути расходятся: воздух уходит вперёд в гортань, а пища — назад в пищевод.
Связь носоглотки со средним ухом объясняет, почему насморк и увеличенные аденоиды у детей так часто осложняются отитом. Слуховая труба у ребёнка короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослого, и слизь с микробами легко попадает по ней в ухо.
1.2. Стенка и мышцы глотки
Стенка глотки состоит из слизистой оболочки, плотной фиброзной пластинки и мышечного слоя. Слизистая носоглотки покрыта мерцательным эпителием, как в носу, — его реснички гонят слизь вниз. В ротоглотке и гортаноглотке эпителий многослойный плоский, как во рту, потому что здесь проходит твёрдая пища1.
Мышцы глотки поперечнополосатые, но в отличие от мышц конечностей ими нельзя управлять по желанию, когда глотание уже началось. Они делятся на две группы:
- Три сжимателя глотки — верхний, средний и нижний. Они лежат друг в друге, как вставленные стаканы, и, последовательно сокращаясь сверху вниз, проталкивают комок в пищевод.
- Продольные мышцы — шилоглоточная, нёбно-глоточная и трубно-глоточная. Они поднимают и укорачивают глотку навстречу комку.
Нижняя часть нижнего сжимателя образует верхний пищеводный сфинктер. В покое он сомкнут и не пропускает воздух в пищевод при вдохе, а при глотании на долю секунды расслабляется2. Между волокнами нижнего сжимателя есть слабое место, где у пожилых людей иногда образуется выпячивание стенки — дивертикул Ценкера.
Часть 2. Лимфоидное кольцо: миндалины и аденоиды
2.1. Стражи на входе
Вход в дыхательные и пищеварительные пути окружён скоплениями лимфоидной ткани, которые в российской литературе называют лимфоглоточным кольцом Пирогова — Вальдейера. Оно включает шесть миндалин1:
- Две нёбные миндалины — те самые «гланды» по бокам зева.
- Глоточная миндалина на своде носоглотки. Когда она разрастается, её называют аденоидами.
- Две трубные миндалины у глоточных отверстий слуховых труб.
- Язычная миндалина на корне языка.
Миндалины работают как пункты раннего распознавания. На поверхности нёбных миндалин есть глубокие углубления — крипты, в которых антигены микробов и пищи задерживаются и «предъявляются» иммунным клеткам. В ответ миндалины вырабатывают антитела, в том числе секреторные антитела класса A, которые защищают слизистые.
2.2. Почему у детей «большие аденоиды»
Лимфоидная ткань глотки максимально активна в дошкольном и младшем школьном возрасте, когда ребёнок впервые знакомится с огромным количеством вирусов и бактерий. Поэтому умеренно увеличенные аденоиды и миндалины у детей — это физиологическое состояние, а не болезнь. К подростковому возрасту они постепенно уменьшаются, а у взрослых аденоиды встречаются редко3.
Проблемой аденоиды становятся, когда перекрывают носовое дыхание или слуховые трубы. По российским клиническим рекомендациям, поводом обсудить удаление аденоидов служат регулярный храп и остановки дыхания во сне, экссудативный отит дольше трёх месяцев, повторяющиеся отиты и синуситы, стойкое нарушение носового дыхания3. Подробнее — в статье «Аденоиды у детей».
Миф
Миндалины и аденоиды — бесполезные органы, и их лучше удалить заранее, чтобы ребёнок меньше болел.
Факт
Миндалины участвуют в иммунной защите, а удаление по принципу «на всякий случай» не рекомендуется ни российскими, ни американскими клиническими рекомендациями. Операцию проводят только по чётким показаниям: остановкам дыхания во сне, частым доказанным стрептококковым ангинам, стойкому отиту или нарушению носового дыхания.
Часть 3. Как мы глотаем
3.1. Три фазы глотания
Глотание — одна из самых сложных двигательных программ тела. Им управляет глотательный центр в стволе головного мозга, который координирует работу мышц языка, нёба, глотки, гортани и пищевода2. Физиологи выделяют три фазы:
- Ротовая фаза — произвольная. Язык формирует пищевой комок и, прижимаясь к нёбу, проталкивает его назад к зеву.
- Глоточная фаза — непроизвольная и очень быстрая, она длится меньше секунды. Её запускает касание комком корня языка и задней стенки глотки.
- Пищеводная фаза — комок проходит верхний пищеводный сфинктер, и перистальтическая волна несёт его вниз к желудку.
3.2. Как дыхательные пути закрываются от пищи
За то мгновение, пока комок проходит глотку, дыхательные пути должны полностью закрыться. Это обеспечивают сразу несколько механизмов, сработавших одновременно2:
- Мягкое нёбо поднимается и прижимается к задней стенке глотки, отгораживая носоглотку, поэтому еда не попадает в нос.
- Голосовые складки смыкаются, закрывая гортань изнутри.
- Гортань подтягивается вверх и вперёд под корень языка, а надгортанник опускается и прикрывает вход в неё сверху.
- Дыхание рефлекторно останавливается на время глотка.
Если этот механизм даёт сбой — при разговоре или смехе с едой во рту, после инсульта, при болезни Паркинсона, у очень пожилых людей, — пища или жидкость попадает в гортань. В ответ включается кашлевой рефлекс. Повторяющееся попадание пищи в дыхательные пути у ослабленных людей приводит к аспирационной пневмонии.
Миф
Человек, у которого кусок попал не в то горло, должен сделать глоток воды или его нужно сильно похлопать по спине, подняв руки вверх.
Факт
Если человек кашляет и может говорить, нужно лишь поощрять кашель — это самый эффективный способ. Если он не может ни кашлять, ни говорить, ни дышать, это полная закупорка: вызовите скорую и выполните пять ударов между лопатками в наклоне, а затем пять толчков в верхнюю часть живота по методу Геймлиха. Вода и поднятые руки не помогают.
3.3. Глоточный рефлекс
Прикосновение к задней стенке глотки, корню языка или нёбным дужкам вызывает рвотное движение — глоточный рефлекс. Это защитный механизм, который выталкивает слишком крупные или подозрительные предметы. Его выраженность у разных людей сильно различается: у одних он мешает стоматологу и осмотру горла, у других почти отсутствует, и это не обязательно признак болезни.
3.4. Глотка в разном возрасте
Устройство глотки заметно меняется на протяжении жизни, и это объясняет возрастные особенности болезней:
- У новорождённого гортань расположена высоко, и надгортанник почти касается мягкого нёба. Благодаря этому младенец может одновременно сосать и дышать носом.
- Ко второму году жизни гортань опускается, глотка удлиняется, и возникает возможность членораздельной речи, но вместе с ней и риск поперхивания.
- В дошкольном возрасте максимально развиты аденоиды и нёбные миндалины, поэтому у детей чаще храп, отиты и дыхание ртом.
- У пожилых людей слабеют мышцы глотки, снижается чувствительность слизистой и замедляется глоточная фаза, поэтому чаще встречаются поперхивание и аспирация.
Часть 4. Болезни глотки
4.1. Фарингит и ангина: вирус или стрептококк
Боль в горле — одна из самых частых причин обращения к врачу. Воспаление глотки называют фарингитом, воспаление нёбных миндалин — тонзиллитом, или ангиной, а вместе — тонзиллофарингитом. Большинство случаев вызывают вирусы. По данным российских клинических рекомендаций, бета-гемолитический стрептококк группы A (бактерия, при которой нужен антибиотик) обнаруживается лишь у 5–15% взрослых и у 15–37% детей с болью в горле, а у детей до трёх лет — примерно у 3%4.
Чтобы оценить вероятность стрептококка, врачи используют шкалы Сентора, Мак-Айзека или FeverPAIN. Они учитывают несколько признаков45:
- Температуру выше 38 °C.
- Отсутствие кашля и насморка, которые больше характерны для вирусной инфекции.
- Налёт или гной на миндалинах.
- Увеличенные болезненные лимфоузлы на передней поверхности шеи.
- Возраст — у детей и подростков стрептококк встречается чаще, после 45 лет реже.
Шкалы не ставят диагноз, а лишь помогают решить, нужен ли экспресс-тест на стрептококк или посев. Антибиотик назначают при подтверждённой стрептококковой инфекции. Подробно о том, как отличить вирус от стрептококка у детей, мы писали в статье «Боль в горле у ребёнка 7–12 лет: как отличить вирус от стрептококка».
Миф
Если горло сильно болит и есть налёт на миндалинах, без антибиотика не обойтись.
Факт
Налёт на миндалинах бывает и при вирусных инфекциях, например при инфекционном мононуклеозе, при котором ампициллин и амоксициллин нередко вызывают сыпь6. Антибиотик нужен только при доказанном стрептококке. По данным Кокрейновского обзора, даже при бактериальной ангине он сокращает длительность симптомов в среднем менее чем на сутки7, а его главная задача — предупредить осложнения.
4.2. Почему стрептококковую ангину лечат обязательно
Если симптомы ангины проходят сами, зачем лечить стрептококк антибиотиком десять дней? Причина — осложнения. Стрептококк группы A способен вызвать паратонзиллярный абсцесс (гнойник рядом с миндалиной), а через 2–3 недели после ангины — острую ревматическую лихорадку с поражением клапанов сердца и постстрептококковый гломерулонефрит (воспаление почек)47.
Полный курс антибиотика надёжно снижает риск ревматической лихорадки. Именно поэтому при стрептококковой ангине курс нельзя бросать на третий день, когда стало легче. О том, как ангина разрушает клапаны сердца, рассказано в статье «Ревматизм и пороки сердца: как ангина разрушает клапаны».
4.3. Другие инфекции, которые начинаются с горла
Боль в горле с налётом на миндалинах бывает не только при стрептококке. Врач учитывает несколько инфекций, при которых тактика совсем другая:
- Инфекционный мононуклеоз — вирус Эпштейна — Барр вызывает налёт на миндалинах, увеличение лимфоузлов по всей шее, печени и селезёнки, долгую слабость.
- Герпангина — энтеровирусная инфекция с пузырьками и язвочками на нёбных дужках и мягком нёбе, чаще у детей летом и осенью.
- Скарлатина — та же стрептококковая ангина, но с мелкоточечной сыпью и «малиновым» языком, лечится так же.
- Кандидоз глотки — белые творожистые налёты у людей со сниженным иммунитетом и при длительном использовании ингаляционных гормонов.
- Дифтерия — редкая сегодня благодаря вакцинации, но опасная инфекция с плотными серыми плёнками, которые трудно снять.
Поэтому при ангине с необычными признаками — сыпью, увеличением лимфоузлов за ушами и на затылке, сохранением температуры больше 5–7 дней — нужен осмотр врача и анализы, а не самостоятельный приём антибиотиков.
4.4. Храп и апноэ сна
Во сне мышцы глотки расслабляются, и её просвет сужается. Если он и так узкий — из-за больших миндалин у ребёнка, лишнего веса, короткой шеи или запрокинутого языка у взрослого, — поток воздуха заставляет мягкое нёбо вибрировать, и появляется храп. При более выраженном сужении глотка полностью спадается, и возникают эпизоды апноэ (остановки дыхания).
Обструктивное апноэ сна — не просто неудобство для окружающих. У взрослых оно повышает риск артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца и инсульта, у детей ухудшает внимание, поведение и рост. Взрослым с увеличенными миндалинами и апноэ российские рекомендации предлагают удаление миндалин, а детям — удаление или частичное удаление аденоидов и миндалин3. Подробнее — в статье «Апноэ сна: как остановки дыхания разрушают мозг».
4.5. Другие проблемы глотки
Помимо инфекций и храпа, в глотке возникает ряд других состояний, о которых важно знать:
- Ларингофарингеальный рефлюкс — заброс содержимого желудка до уровня глотки и гортани, который проявляется першением, охриплостью и хроническим кашлем без изжоги.
- Дисфагия (нарушение глотания) — поперхивание, ощущение застревания пищи, после инсульта или при болезнях нервной системы.
- Ощущение «кома в горле» без реального препятствия — частое функциональное расстройство, связанное с тревогой и рефлюксом.
- Инородные тела — чаще всего рыбьи кости, застревающие в нёбных или язычной миндалине.
- Рак ротоглотки, всё большая доля которого связана с вирусом папилломы человека: по данным Американского онкологического общества, с ним связаны около 70% таких опухолей в США8.
О рефлюксе, который маскируется под болезни горла, мы подробно писали в статье «Рефлюкс без изжоги: атипичные симптомы ГЭРБ — кашель, охриплость, боль в горле»9. Ком в горле в сочетании с реальным затруднением прохождения пищи, особенно твёрдой, требует обследования пищевода — об этом в статье «Всё, что вы хотели знать о пищеводе».
Миф
Ком в горле — это всегда щитовидная железа или опухоль.
Факт
Чаще всего ощущение кома в горле не связано ни со щитовидной железой, ни с опухолью. Это функциональное состояние, которое усиливается при тревоге и рефлюксе и не мешает глотать пищу. Насторожить должны другие признаки: затруднение при проглатывании твёрдой пищи, боль при глотании, похудение и односторонние симптомы.
4.6. Как обследуют глотку
Большую часть глотки можно увидеть при обычном осмотре, но для её верхнего и нижнего отделов нужны специальные методы:
- Фарингоскопия — осмотр ротоглотки со шпателем и светом, первый и самый частый метод.
- Эндоскопия носоглотки гибким или жёстким эндоскопом — для оценки аденоидов и устьев слуховых труб.
- Непрямая или эндоскопическая ларингоскопия — для осмотра гортаноглотки и гортани.
- Экспресс-тест на антиген стрептококка и посев с миндалин — при подозрении на стрептококковую ангину.
- Видеоэндоскопическая или рентгенологическая оценка глотания — при поперхивании и дисфагии после инсульта.
- Полисомнография или кардиореспираторный мониторинг сна — при подозрении на апноэ.
Часть 5. Лечение и профилактика
5.1. Чем лечат боль в горле
При вирусном фарингите лечение направлено на облегчение симптомов: обезболивающие внутрь, местные средства, тёплое питьё. При стрептококковой ангине добавляют антибиотик. В таблице собраны основные группы препаратов по российским клиническим рекомендациям и инструкциям с обычными дозами для взрослых410. Информация приведена в ознакомительных целях.
Таблица 1. Препараты при болезнях глотки у взрослых
| Задача | Группа препаратов | Примеры | Обычные дозы у взрослых |
|---|---|---|---|
| Боль и температура при любом тонзиллофарингите | Нестероидные противовоспалительные препараты | Ибупрофен | 200–400 мг каждые 6–8 часов, без назначения врача не более 1200 мг в сутки |
| Боль и температура при противопоказаниях к противовоспалительным | Анальгетики-антипиретики | Парацетамол | 500–1000 мг с интервалом не менее 4 часов, не более 4 г в сутки |
| Местное обезболивание | Местные противовоспалительные средства | Бензидамин (Тантум Верде), флурбипрофен в пастилках (Стрепсилс Интенсив) | Бензидамин спрей 4–8 доз 2–6 раз в сутки; флурбипрофен 1 пастилка каждые 3–6 часов, не более 5 в сутки, не дольше 3 дней, с 12 лет |
| Местное обезболивание и антисептика | Комбинированные пастилки | Амилметакрезол с дихлорбензиловым спиртом (Стрепсилс), бензокаин с хлоргексидином | По инструкции, обычно 1 пастилка каждые 2–3 часа, не более 8 в сутки |
| Подтверждённая стрептококковая ангина | Пенициллины | Амоксициллин | 500 мг 3 раза в сутки 10 дней |
| Стрептококковая ангина при сомнениях в приёме таблеток | Пенициллины длительного действия | Бензатина бензилпенициллин | 2,4 млн единиц внутримышечно однократно |
| Стрептококковая ангина при тяжёлой аллергии на пенициллины | Макролиды | Кларитромицин, азитромицин | Кларитромицин 250–500 мг 2 раза в сутки 10 дней; азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня |
| Аденоидит у ребёнка с аллергическим ринитом | Назальные глюкокортикостероиды | Мометазон | Детям старше 2 лет 50 мкг в каждую ноздрю 1 раз в сутки 1–3 месяца по назначению врача |
Местные средства в виде пастилок не дают детям младше 3–4 лет из-за риска аспирации, малышам подходят спреи с разрешённого по инструкции возраста4. Местные антисептики и пастилки облегчают боль, но не заменяют антибиотик при стрептококковой ангине. Полоскания тёплым солевым раствором безопасны и могут временно облегчать боль.
Если при стрептококковой ангине врач назначил антибиотик, принимайте его полные 10 дней, даже если боль прошла на второй-третий день. Короткий курс хуже защищает от ревматической лихорадки и поражения клапанов сердца.
5.2. Когда удаляют миндалины
Тонзиллэктомия (удаление нёбных миндалин) когда-то была одной из самых частых операций в детской хирургии. Сегодня её проводят по строгим показаниям. Американская академия оториноларингологии рекомендует рассматривать операцию у детей при остановках дыхания во сне или при очень частых доказанных ангинах — не менее семи эпизодов за последний год, пяти в год за последние два года или трёх в год за последние три года11. Российские рекомендации также ставят на первое место нарушения дыхания во сне3.
5.3. Как сберечь глотку
Большинство болезней глотки нельзя полностью предотвратить, но риск можно заметно снизить:
- Мойте руки и избегайте близкого контакта с больными в сезон простуд.
- Откажитесь от курения и ограничьте алкоголь — главные факторы риска рака глотки наряду с вирусом папилломы человека.
- Обсудите с врачом вакцинацию против вируса папилломы человека для подростков.
- Снижайте вес при храпе и апноэ, а при выраженном апноэ используйте назначенную аппаратную вентиляцию во сне.
- Ешьте медленно, не разговаривайте с полным ртом и тщательно выбирайте кости из рыбы.
5.4. Пошаговый план при боли в горле
01
Измерьте температуру и осмотрите горло при хорошем освещении.
02
Оцените, есть ли кашель и насморк: они говорят скорее в пользу вируса.
03
Примите ибупрофен или парацетамол в возрастной дозе, если боль мешает есть и спать.
04
Пейте больше тёплой жидкости и используйте разрешённые по возрасту местные средства.
05
Если температура выше 38 °C, нет кашля, есть налёт и болезненные лимфоузлы, обратитесь к врачу для экспресс-теста на стрептококк.
06
При подтверждённом стрептококке принимайте антибиотик полным курсом 10 дней.
07
Если через 3–5 дней лучше не становится, повторно обратитесь к врачу.
Когда срочно нужно к врачу
Немедленно вызовите скорую помощь, если при боли в горле появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Глотка — мышечная трубка длиной 12–15 сантиметров от основания черепа до шестого шейного позвонка, где пересекаются пути воздуха и пищи. Она делится на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку, а носоглотка через слуховые трубы связана со средним ухом.
Вход в дыхательные и пищеварительные пути охраняет лимфоглоточное кольцо из шести миндалин, включая нёбные миндалины и аденоиды. У детей они физиологически крупнее и с возрастом уменьшаются, а удаляют их только по чётким показаниям.
Глотание проходит в три фазы, и в глоточной фазе за долю секунды мягкое нёбо, гортань, надгортанник и голосовые складки закрывают дыхательные пути. Сбой этого механизма приводит к поперхиванию и аспирации, особенно у пожилых людей и после инсульта.
Большинство случаев боли в горле вызывают вирусы, стрептококк группы A находят лишь у 5–15% взрослых. Антибиотик нужен только при подтверждённом стрептококке, полным курсом 10 дней, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку и абсцесс.
Налёт на миндалинах бывает и при мононуклеозе, герпангине, кандидозе, поэтому необычная ангина требует осмотра врача. Сужение глотки во сне вызывает храп и апноэ, которые опасны для сердца и мозга, особенно у людей с лишним весом. Для обезболивания подходят ибупрофен, парацетамол и местные средства по возрасту, а миндалины и аденоиды удаляют только по строгим показаниям. Затруднённое дыхание, невозможность проглотить слюну и открыть рот — повод немедленно вызвать скорую помощь.
Источники
- Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Учебник в 2 томах. 10-е издание. СпецЛит. Россия, 2020.
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия нёбных миндалин. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Минздрав России. Россия, 2024.
- Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням, Минздрав России. Россия, 2024.
- Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. NICE guideline NG84. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2018.
- Клиническая фармакология. Учебник под редакцией В. Г. Кукеса и Д. А. Сычева, 6-е издание. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2022.
- Spinks A., Glasziou P. P., Del Mar C. B. Antibiotics for treatment of sore throat in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2021.
- HPV and Head and Neck Cancer: Understanding Risks. American Cancer Society. США, 2025.
- Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2024.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению. Минздрав России. Россия, 2025.
- Mitchell R. B. et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation. США, 2019.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и дозы приведены в ознакомительных целях: антибиотики и гормональные спреи назначает только врач после осмотра и обследования.
Автор:
