Компьютерно-томографическая колонография

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КОЛОНОГРАФИЯ (КТ-КОЛОНОГРАФИЯ; ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ; CT COLONOGRAPHY)

1. Определение

Компьютерно-томографическая колонография (КТ-колонография, виртуальная колоноскопия) представляет собой метод лучевой диагностики, при котором толстую кишку после очищения и раздувания газом исследуют с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, а полученные тонкие срезы обрабатывают с построением двухмерных и трёхмерных изображений, в том числе виртуального эндоскопического вида изнутри просвета. Метод предназначен для выявления колоректального рака и полипов размером 6 мм и более. КТ-колонография является наиболее информативным рентгенологическим методом исследования толстой кишки и вытеснила ирригоскопию; её применяют прежде всего, когда колоноскопия не была завершена, противопоказана или невыполнима. В отличие от колоноскопии метод не позволяет удалить полип или взять биопсию, поэтому при выявлении значимых образований требуется последующая эндоскопия.

2. Принцип метода

Принцип КТ-колонографии основан на высоком контрасте между газом, раздувающим просвет кишки, и мягкими тканями её стенки. Растяжение кишки углекислым газом или воздухом расправляет складки и делает видимыми выступающие в просвет образования. Остатки кала и жидкости, которые могут имитировать полипы или скрывать их, метят пероральным контрастным веществом на основе бария и/или йода (маркировка кишечного содержимого); помеченное содержимое на изображениях выглядит ярким и отличается от тканей стенки.

Сканирование выполняют в двух положениях пациента — на спине и на животе (при необходимости на боку). Смена положения перемещает газ, жидкость и подвижные каловые частицы и позволяет отличить истинный полип, остающийся на месте, от смещающегося содержимого. Изображения анализируют в двухмерном режиме и с помощью трёхмерной реконструкции; существуют программы компьютерной поддержки обнаружения полипов. Применяются низкодозовые протоколы: при использовании современных технологий реконструкции эффективная доза при скрининговом исследовании может быть снижена до нескольких миллизивертов и ниже.

3. Показания

Показание	Клиническая ситуация
Незавершённая колоноскопия	Осмотр не достигших эндоскопом отделов; исследование желательно выполнить в тот же или на следующий день
Невозможность или противопоказания к колоноскопии	Тяжёлые сопутствующие заболевания, отказ пациента, анатомические особенности (долихоколон, спаечный процесс)
Симптомы, подозрительные на колоректальный рак	Альтернатива колоноскопии с сопоставимой чувствительностью в отношении рака при невозможности эндоскопии
Стенозирующая опухоль	Предоперационная оценка проксимальных отделов кишки для исключения синхронных опухолей
Положительный тест на скрытую кровь в кале	При невозможности полной колоноскопии в рамках скрининговых программ
Скрининг колоректального рака	В ряде стран, в частности в рекомендациях USPSTF (США), — один из допустимых методов скрининга с интервалом 5 лет; европейские рекомендации не предлагают её для популяционного скрининга, но допускают индивидуальное применение после информирования пациента

4. Подготовка и проведение

Подготовка:

Диета с низким содержанием клетчатки и прозрачные жидкости в течение суток или дольше до исследования.
Очищение кишечника слабительными средствами; применяются как стандартные растворы полиэтиленгликоля, так и щадящие схемы.
Приём контрастного вещества (бария и/или йодсодержащего препарата) для маркировки остатков кишечного содержимого; по европейским рекомендациям такая маркировка считается обязательной.

Проведение:

В прямую кишку вводят тонкий мягкий катетер и раздувают толстую кишку, предпочтительно углекислым газом с помощью автоматического инсуффлятора, который поддерживает заданное давление.
Для расслабления кишки в ряде центров вводят спазмолитик (например, бутилскополамина бромид) при отсутствии противопоказаний.
Выполняют низкодозовое сканирование в положении на спине и на животе; при неполном расправлении сегментов — дополнительное сканирование, в том числе на боку.
При подозрении на опухоль и для оценки распространённости процесса исследование дополняют внутривенным контрастированием.
Само сканирование занимает несколько минут; седация не требуется, и пациент может сразу вернуться к обычной деятельности.

5. Интерпретация результатов и эффективность

По данным многоцентрового исследования ACRIN, проведённого у 2531 бессимптомного взрослого в возрасте 50 лет и старше и опубликованного в New England Journal of Medicine, чувствительность КТ-колонографии в выявлении аденом и рака размером 10 мм и более составила 90% на пациента, а аденом размером 6 мм и более — 78%; специфичность — около 86%. В симптомных группах чувствительность метода в отношении колоректального рака составляет около 96%.

Для стандартизации заключений используется система C-RADS, разделяющая находки в толстой кишке и вне её:

Категория	Находки	Рекомендуемая тактика
C0	Неадекватное исследование (плохая подготовка или недостаточное растяжение)	Повторное исследование или сравнение с предыдущими данными
C1	Норма или доброкачественные находки; нет полипов 6 мм и более	Продолжение скрининга в обычном режиме
C2	Неопределённые находки: 1–2 полипа размером 6–9 мм	Колоноскопия или повторная КТ-колонография через 3 года
C3	Вероятная распространённая аденома: полип 10 мм и более или 3 и более полипа 6–9 мм	Колоноскопия
C4	Вероятная злокачественная опухоль: образование 30 мм и более, сужение просвета, признаки инвазии	Колоноскопия, консультация хирурга и онколога

Внекишечные находки (категории E1–E4) выявляются часто; клинически значимые, требующие обследования, составляют небольшую долю, однако среди них встречаются аневризмы аорты и опухоли почек, лёгких и других органов.

6. Ограничения и осложнения

Отсутствие лечебных возможностей: полипы нельзя удалить, а образования — подвергнуть биопсии; при полипах 6 мм и более рекомендуется направление на колоноскопию с полипэктомией.
Плоские образования: плоские и зубчатые неоплазии выявляются хуже, чем выступающие полипы.
Лучевая нагрузка: несмотря на низкодозовые протоколы, исследование сопряжено с ионизирующим излучением, что учитывается при повторных исследованиях.
Внекишечные находки: могут повлечь дополнительные обследования, тревогу пациента и расходы.
Противопоказания: активное воспаление толстой кишки (острый дивертикулит, обострение воспалительных заболеваний кишечника), недавние операции на толстой кишке — из-за риска перфорации.
Перфорация: по данным метаанализа более 100 тысяч пациентов, частота перфорации составила около 0,04%, причём у симптомных пациентов она была значительно выше, чем у участников скрининга.
Прочие нежелательные явления: вздутие и дискомфорт в животе при раздувании кишки, реакции на спазмолитик и контрастные вещества.

Ключевое клиническое положение: Компьютерно-томографическая колонография — метод исследования толстой кишки с помощью низкодозовой мультиспиральной КТ после очищения кишки, маркировки остатков содержимого контрастом и раздувания углекислым газом, со сканированием в положении на спине и на животе и построением двух- и трёхмерных изображений. Метод выявляет колоректальный рак и полипы размером 6 мм и более: в исследовании ACRIN чувствительность для аденом и рака 10 мм и более составила 90%, для аденом 6 мм и более — 78%. КТ-колонография является лучшим рентгенологическим методом исследования толстой кишки и применяется прежде всего при незавершённой или невыполнимой колоноскопии; в ряде стран она допускается для скрининга с интервалом 5 лет. Метод не позволяет удалить полип или выполнить биопсию, поэтому при полипах 6 мм и более показана колоноскопия; заключения стандартизируются по системе C-RADS. Риск перфорации низкий (около 0,04%), противопоказаниями служат активное воспаление толстой кишки и недавние операции на ней.