Лекарственно-устойчивый туберкулёз

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ (ЛУ-ТБ; DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS)

1. Определение

Лекарственно-устойчивый туберкулёз представляет собой туберкулёз, вызванный микобактериями туберкулёзного комплекса (Mycobacterium tuberculosis), которые устойчивы к одному или нескольким противотуберкулёзным препаратам. Наибольшее клиническое значение имеет устойчивость к рифампицину и изониазиду — двум наиболее эффективным препаратам первого ряда. Лекарственная устойчивость делает стандартные режимы химиотерапии неэффективными и требует назначения препаратов второго ряда и новых средств, длительного лечения и тщательного мониторинга безопасности. Лекарственно-устойчивый туберкулёз является серьёзной проблемой общественного здравоохранения и, по оценке ВОЗ, одной из главных угроз в борьбе с туберкулёзом.

2. Классификация

3. Этиология и патогенез

Устойчивость возникает в результате спонтанных мутаций в генах микобактерий (например, в гене rpoB при устойчивости к рифампицину, katG и промоторе inhA — к изониазиду) и отбора устойчивых штаммов при неадекватной терапии: нерегулярном приёме препаратов, неправильном выборе режима, недостаточных дозах, перебоях в снабжении. Такая устойчивость называется приобретённой. Первичная устойчивость развивается при заражении уже устойчивым штаммом от больного. Факторы риска: предшествующее лечение туберкулёза, контакт с больным МЛУ-ТБ, пребывание в местах лишения свободы, ВИЧ-инфекция, отсутствие приверженности к лечению.

4. Диагностика

• Молекулярно-генетические методы: быстрые тесты (картриджные системы типа Xpert MTB/RIF, тесты линейной гибридизации) выявляют ДНК возбудителя и мутации, связанные с устойчивостью к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам, в течение часов или нескольких дней; ВОЗ рекомендует их в качестве начального теста.

• Фенотипическое определение чувствительности: посев на жидкие и плотные питательные среды с тестированием чувствительности к препаратам первого и второго ряда; результат получают через несколько недель.

• Полногеномное секвенирование: используется в референс-лабораториях для детального профиля устойчивости.

• Клиническое обследование: лучевые методы, оценка распространённости процесса, обследование на ВИЧ, оценка функции печени, почек, слуха, зрения и ЭКГ перед началом терапии.

5. Лечение

Лечение проводится в специализированных противотуберкулёзных учреждениях по клиническим рекомендациям Минздрава России и рекомендациям ВОЗ, которые регулярно обновляются. Режим подбирается с учётом результатов определения лекарственной чувствительности.

• Группа A (приоритетные препараты): левофлоксацин или моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид.

• Группа B: клофазимин, циклосерин или теризидон.

• Группа C: этамбутол, деламанид, пиразинамид, карбапенемы, амикацин, этионамид или протионамид, аминосалициловая кислота.

• Короткие режимы: ВОЗ рекомендует полностью пероральные режимы продолжительностью 6 месяцев (сочетание бедаквилина, претоманида, линезолида и моксифлоксацина — BPaLM) и около 9 месяцев для отдельных групп пациентов; применимость определяется возрастом, профилем устойчивости и распространённостью процесса.

• Длительные индивидуализированные режимы: применяются при невозможности использовать короткие схемы, например при широкой устойчивости.

• Контролируемый приём: ключевое условие эффективности — непосредственное наблюдение за приёмом препаратов и поддержка приверженности.

Мониторинг безопасности:

Препараты второго ряда вызывают частые нежелательные явления: удлинение интервала QT (бедаквилин, фторхинолоны, клофазимин, деламанид), миелосупрессию и нейропатию (линезолид), ототоксичность и нефротоксичность (аминогликозиды), психические нарушения (циклосерин), гипотиреоз (этионамид, аминосалициловая кислота). Требуется регулярный контроль ЭКГ, общего анализа крови, электролитов, функции почек, печени и щитовидной железы.

6. Особенности при беременности

Беременность не является основанием для отказа от лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза: нелеченый активный туберкулёз опасен для матери и плода и создаёт риск заражения новорождённого. Режим составляет фтизиатр с участием акушера-гинеколога с учётом данных о безопасности отдельных препаратов. Инъекционные аминогликозиды избегают из-за ототоксического действия на плод; этионамид и протионамид, как правило, не применяются из-за неблагоприятного профиля в эксперименте и усиления тошноты. Режим BPaLM у беременных не рекомендуется, поскольку безопасность претоманида при беременности не установлена. Новорождённый от матери с активным туберкулёзом нуждается в обследовании и решении вопроса о профилактике; при лекарственно-устойчивом туберкулёзе учитывается профиль устойчивости штамма матери.

7. Прогноз и профилактика

Эффективность лечения МЛУ-ТБ исторически была ниже, чем лекарственно-чувствительного туберкулёза, однако внедрение бедаквилина, линезолида и коротких полностью пероральных режимов улучшило результаты. Неблагоприятные исходы связаны с широкой устойчивостью, распространённым процессом, ВИЧ-инфекцией и прерыванием лечения. Профилактика включает раннее выявление устойчивости, адекватную и контролируемую терапию всех больных туберкулёзом, инфекционный контроль и обследование контактных лиц.

---

Ключевое клиническое положение: Лекарственно-устойчивый туберкулёз вызывается микобактериями, устойчивыми к одному или нескольким противотуберкулёзным препаратам; наибольшее значение имеют рифампицин-устойчивый туберкулёз и туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (к изониазиду и рифампицину), а также пре-ШЛУ и ШЛУ-ТБ с устойчивостью к фторхинолонам и препаратам группы A. Устойчивость формируется при неадекватном лечении или передаётся при заражении устойчивым штаммом. Диагностика основана на быстрых молекулярно-генетических тестах и фенотипическом определении чувствительности. Лечение проводится в специализированных учреждениях режимами на основе бедаквилина, линезолида и фторхинолонов под контролем приёма и безопасности. При беременности лечение не откладывают, а режим подбирают с исключением препаратов с известной или неустановленной безопасностью для плода.