Лекарственный эзофагит (таблеточный эзофагит)

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ЭЗОФАГИТ (ТАБЛЕТОЧНЫЙ ЭЗОФАГИТ; PILL-INDUCED ESOPHAGITIS)

1. Определение

Лекарственный (таблеточный) эзофагит представляет собой острое локальное повреждение слизистой оболочки пищевода, возникающее при непосредственном контакте задержавшейся в его просвете таблетки или капсулы с эпителием. Повреждение проявляется эритемой, эрозиями или одиночными, нередко «целующимися» (расположенными друг напротив друга) язвами, чаще всего в средней трети пищевода. Типичная клиническая ситуация — приём лекарства без достаточного количества воды или непосредственно перед сном в положении лёжа, после чего через несколько часов возникают резкая боль при глотании, загрудинная боль и дисфагия. Состояние относится к ятрогенным поражениям пищевода и в большинстве случаев разрешается после устранения причины.

Лекарственный эзофагит следует отличать от системного действия препаратов на пищевод (например, ослабления тонуса нижнего пищеводного сфинктера с усилением рефлюкса) и от инфекционного эзофагита на фоне иммуносупрессивной терапии. В литературе описано более 100 лекарственных средств, способных вызвать контактное повреждение пищевода, однако основная доля случаев связана с ограниченным кругом препаратов.

2. Этиология и патогенез

Препараты, наиболее часто вызывающие повреждение:

Механизм повреждения:

Ключевым условием является задержка лекарственной формы в пищеводе. Таблетка, проглоченная с малым количеством жидкости или в горизонтальном положении, прилипает к слизистой и растворяется на ограниченном участке, создавая высокую локальную концентрацию вещества. Повреждение обусловлено кислым или щелочным значением рН раствора, гиперосмолярностью, прямым цитотоксическим действием (например, накоплением доксициклина в эпителиоцитах) и нарушением защитных свойств слизи. Чаще всего таблетка задерживается в зонах физиологического сужения: на уровне дуги аорты и левого главного бронха, а также над нижним пищеводным сфинктером; при увеличенном левом предсердии — в месте его прилегания к пищеводу.

Факторы риска:

• Особенности приёма: запивание малым объёмом воды, приём в положении лёжа или непосредственно перед сном.

• Свойства лекарственной формы: крупные, липкие или желатиновые капсулы, формы с замедленным высвобождением.

• Состояние пищевода: стриктуры, ахалазия, нарушения моторики, сдавление извне (увеличенное левое предсердие, аневризма аорты), состояние после операций на пищеводе.

• Особенности пациента: пожилой возраст, снижение слюноотделения, длительный постельный режим, неврологические нарушения глотания.

3. Клиническая картина

Симптомы обычно появляются остро, через несколько часов после приёма препарата, часто ночью или утром после вечернего приёма. Ведущим проявлением является одинофагия — боль при глотании, нередко настолько выраженная, что пациент ограничивает приём пищи и жидкости. Характерны загрудинная боль, усиливающаяся при глотании, ощущение задержки пищевого комка (дисфагия), иногда — ощущение «застрявшей таблетки». Боль за грудиной может имитировать стенокардию, поэтому при её появлении требуется исключение кардиальной причины.

У части пациентов, особенно пожилых, клиническая картина стёрта, и первым проявлением становится осложнение: кровотечение (рвота с примесью крови, мелена) или формирование стриктуры с прогрессирующей дисфагией. Лихорадка и выраженная интоксикация для неосложнённого течения не характерны и требуют исключения перфорации или инфекционного эзофагита.

4. Диагностика

Диагноз основывается на сочетании типичного анамнеза (приём одного из известных препаратов с последующим острым появлением одинофагии) и данных эндоскопического исследования. При лёгком течении и очевидной связи с приёмом лекарства возможна тактика наблюдения после отмены препарата; эзофагогастродуоденоскопия показана при выраженных, нарастающих или стойких симптомах, признаках кровотечения, дисфагии, а также при сомнениях в диагнозе.

• Эзофагогастродуоденоскопия: выявляет одиночную или несколько чётко очерченных язв на фоне нормальной окружающей слизистой, чаще в средней трети пищевода; иногда видны остатки таблетки. Позволяет взять биопсию для исключения инфекционного (кандидозного, вирусного) эзофагита и опухоли.

• Гистологическое исследование: неспецифическое воспаление и изъязвление; в отдельных случаях обнаруживаются частицы лекарственного вещества.

• Рентгенография пищевода с контрастированием: применяется ограниченно; может выявить изъязвление, стриктуру или зону сужения, способствующую задержке таблеток.

• Дифференциальная диагностика: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (поражение преимущественно дистального отдела), кандидозный и герпетический эзофагит, эозинофильный эзофагит, химический ожог, опухоль пищевода, ишемическая болезнь сердца.

5. Лечение

Основой лечения является прекращение приёма вызвавшего препарата или его замена на другую лекарственную форму (жидкую, парентеральную) либо на средство другой группы. При невозможности отмены необходимо строго соблюдать правила приёма. Для ускорения заживления и уменьшения дополнительного кислотного повреждения обычно назначают ингибиторы протонной помпы; при выраженной боли применяются местные обволакивающие средства (сукральфат) и щадящая диета с жидкой и полужидкой пищей. Неосложнённые язвы, как правило, заживают в течение нескольких дней — нескольких недель.

При выраженной одинофагии, препятствующей приёму жидкости, может потребоваться кратковременная инфузионная терапия. Кровотечение лечится эндоскопическими методами гемостаза, стриктура — эндоскопической баллонной дилатацией или бужированием.

Профилактика:

• Запивать таблетки и капсулы полным стаканом воды (около 200 мл).

• Принимать препараты стоя или сидя и не ложиться как минимум 30 минут после приёма (для бисфосфонатов это требование закреплено в инструкциях по применению).

• Не принимать препараты с высоким риском непосредственно перед сном.

• Пациентам с нарушенной моторикой или сужением пищевода по возможности назначать жидкие лекарственные формы.

6. Осложнения и прогноз

Основные осложнения — кровотечение из язвы, формирование стриктуры пищевода (чаще при повреждении препаратами калия, нестероидными противовоспалительными средствами и хинидином) и, в редких случаях, перфорация с развитием медиастинита. При своевременной отмене препарата и соблюдении правил приёма прогноз благоприятный: симптомы обычно стихают в течение нескольких дней, а слизистая полностью восстанавливается. Повторные эпизоды возможны при возобновлении приёма того же препарата с нарушением рекомендаций.

Ключевое клиническое положение: Лекарственный (таблеточный) эзофагит — контактное повреждение слизистой пищевода задержавшейся таблеткой или капсулой. Чаще всего его вызывают доксициклин и тетрациклин, бисфосфонаты, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия и железа. Типична острая одинофагия и загрудинная боль через несколько часов после приёма лекарства без достаточного количества воды или перед сном; при эндоскопии выявляются чётко очерченные язвы средней трети пищевода на фоне неизменённой слизистой. Лечение включает отмену или замену препарата, ингибиторы протонной помпы и обволакивающие средства; прогноз обычно благоприятный. Главная мера профилактики — приём таблеток с полным стаканом воды в вертикальном положении и отказ от того, чтобы ложиться в течение как минимум 30 минут после приёма.