Лимфоглоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера)

ЛИМФОГЛОТОЧНОЕ КОЛЬЦО (КОЛЬЦО ПИРОГОВА — ВАЛЬДЕЙЕРА; ANULUS LYMPHOIDEUS PHARYNGIS)

1. Определение

Лимфоглоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера, лимфоэпителиальное глоточное кольцо) представляет собой кольцевидно расположенную совокупность скоплений лимфоидной ткани в слизистой оболочке глотки и корня языка, окружающую вход в дыхательные и пищеварительные пути. Кольцо образовано шестью миндалинами — двумя нёбными, двумя трубными, одной глоточной и одной язычной — а также лимфоидными гранулами задней стенки глотки и боковыми валиками. Оно является частью лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, и обеспечивает первичный иммунный контроль вдыхаемых и проглатываемых антигенов.

Название связано с именами русского хирурга и анатома Н. И. Пирогова и немецкого анатома В. Вальдейера, описавших эти образования как единую систему. В англоязычной литературе структура известна как кольцо Вальдейера (Waldeyer’s ring).

2. Состав кольца

Миндалина	Расположение	Клиническое значение
Нёбные (I и II), парные	Миндаликовые ямки между нёбными дужками в ротоглотке	Ангина, хронический тонзиллит, гипертрофия, паратонзиллярный абсцесс
Глоточная (III), непарная	Свод и задняя стенка носоглотки	При увеличении называется аденоидами: затруднение носового дыхания, храп, апноэ сна, экссудативный отит у детей
Язычная (IV), непарная	Корень языка позади пограничной борозды	Гипертрофия у взрослых может нарушать глотание и затруднять интубацию трахеи; инородные тела (рыбьи кости)
Трубные (V и VI), парные	Вокруг глоточных отверстий слуховых труб в носоглотке	Увеличение способствует нарушению вентиляции среднего уха

Помимо миндалин, в состав кольца входят лимфоидные гранулы задней стенки глотки и боковые глоточные валики, которые нередко компенсаторно гипертрофируются после удаления нёбных миндалин и вовлекаются в воспаление при фарингите.

3. Строение и иммунологическая функция

Миндалины кольца построены по общему принципу: эпителий слизистой (многослойный плоский в нёбных и язычной миндалинах, многорядный реснитчатый на большей части поверхности глоточной миндалины) образует углубления — крипты или складки, под которыми располагаются лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами и межфолликулярные Т-клеточные зоны. Наиболее глубокие и ветвистые крипты имеют нёбные миндалины, глоточная миндалина образует преимущественно складки.

Функции кольца:

Захват антигенов: М-клетки ретикулярного эпителия крипт переносят антигены микроорганизмов и пищи к антигенпрезентирующим клеткам.
Индукция иммунного ответа: активация Т- и В-лимфоцитов, созревание В-клеток в зародышевых центрах, переключение классов антител.
Мукозальный иммунитет: образование плазматических клеток и их предшественников, продуцирующих секреторный IgA, который защищает слизистые верхних дыхательных путей.
Формирование иммунологической памяти: особенно значимо в раннем детстве при первых контактах с многочисленными возбудителями.

4. Возрастные особенности

Лимфоидная ткань глотки интенсивно развивается после рождения, достигает наибольшего объёма в дошкольном и младшем школьном возрасте, когда ребёнок впервые встречается со множеством вирусов и бактерий, и постепенно подвергается инволюции к подростковому возрасту. Поэтому умеренное увеличение аденоидов и нёбных миндалин у детей является физиологическим и само по себе не требует лечения. У взрослых аденоиды встречаются редко, и увеличение образований носоглотки у взрослого требует исключения опухоли.

Степени увеличения глоточной миндалины (аденоидов):

Степень	Критерий (по данным эндоскопии или рентгенографии)
I	Аденоиды прикрывают верхнюю треть хоан (сошника)
II	Прикрывают до двух третей хоан
III	Закрывают хоаны полностью или почти полностью

5. Клиническое значение

Состояние	Особенности
Гипертрофия аденоидов и нёбных миндалин	Ведущая причина обструктивного апноэ сна у детей; храп, дыхание через рот, аденоидный тип лица, нарушения поведения и внимания
Аденоидит	Воспаление глоточной миндалины: заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки, кашель; связь с рецидивирующими и экссудативными отитами
Тонзиллофарингит	Чаще вирусный; при стрептококковой этиологии показана антибактериальная терапия для профилактики осложнений
Хронический тонзиллит	Рецидивирующие ангины, токсико-аллергические проявления
Лимфомы	Кольцо Вальдейера — одна из частых внеузловых локализаций неходжкинских лимфом (прежде всего диффузной В-крупноклеточной)
Плоскоклеточный рак ротоглотки	Опухоли нёбной и язычной миндалин; значительная доля случаев связана с вирусом папилломы человека

Хирургические вмешательства:

Аденотомия (аденоидэктомия) показана при выраженной гипертрофии аденоидов с нарушением носового дыхания, апноэ сна, рецидивирующих и экссудативных средних отитах.
Тонзиллэктомия или тонзиллотомия показаны при частых рецидивах ангин, обструктивном апноэ сна с гипертрофией миндалин, рецидивирующих паратонзиллярных абсцессах; у детей с апноэ сна нередко выполняется аденотонзиллэктомия.
Удаление отдельных миндалин не приводит к клинически значимому снижению иммунной защиты, поскольку функцию берут на себя остальные структуры кольца и другая лимфоидная ткань слизистых.

Ключевое клиническое положение: Лимфоглоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера) является кольцевидной системой лимфоидной ткани, окружающей вход в дыхательные и пищеварительные пути и включающей шесть миндалин: две нёбные, две трубные, глоточную и язычную, а также лимфоидные гранулы и боковые валики глотки. Его миндалины построены по общему принципу: эпителий с криптами или складками, содержащий М-клетки, и лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами, что обеспечивает захват антигенов, индукцию иммунного ответа и продукцию секреторного IgA. Наибольшего развития кольцо достигает в дошкольном и младшем школьном возрасте и затем подвергается инволюции, поэтому умеренное увеличение миндалин и аденоидов у детей физиологично. Клинически важны гипертрофия аденоидов и нёбных миндалин как ведущая причина обструктивного апноэ сна у детей, аденоидит с отитами, тонзиллофарингит и хронический тонзиллит, а также лимфомы и ВПЧ-ассоциированный рак ротоглотки. Аденотомия и тонзиллэктомия проводятся по строгим показаниям и не приводят к клинически значимому снижению иммунной защиты.