Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) — это злокачественная опухоль лимфоидной ткани, происходящая из B-лимфоцитов. Её главный признак — немногочисленные крупные опухолевые клетки Ходжкина и Рид — Березовского — Штернберга в поражённых лимфоузлах, окружённые обильным воспалительным «окружением» из лимфоцитов, эозинофилов, гистиоцитов и плазматических клеток.

Болезнь впервые описал Томас Ходжкин в 1832 году. Обычно она начинается с поражения одной группы лимфоузлов, чаще шейных или средостенных, и постепенно распространяется на соседние группы. Лимфома Ходжкина относится к опухолям с высокой вероятностью излечения: при современном лечении большинство пациентов достигают длительной ремиссии.

🧬 Кто болеет и почему

В европейских странах заболеваемость составляет около 2–3 случаев на 100 000 человек в год. Характерны два возрастных пика: у молодых взрослых (примерно 15–35 лет) и у людей старше 55–60 лет.

Опухолевые клетки происходят из B-лимфоцитов герминативного центра лимфоузла, которые утратили B-клеточный рецептор и большинство B-клеточных маркеров, но избежали запрограммированной гибели. Риск повышают вирус Эпштейна — Барр (в части случаев его геном находят в опухолевых клетках), иммунодефициты, включая ВИЧ-инфекцию, и случаи болезни у родственников.

Опухолевые клетки выделяют цитокины, создавая вокруг себя среду, которая подавляет иммунитет. Характерна амплификация участка 9p24.1 с повышенной выработкой белков PD-L1 и PD-L2, которые «выключают» T-лимфоциты; этим объясняется высокая эффективность ингибиторов PD-1.

📊 Классификация

Формы лимфомы Ходжкина

Форма	Маркеры опухолевых клеток	Особенности
Классическая (около 95% случаев)	CD30+, CD15+ (в большинстве случаев), CD20 обычно отрицателен, PAX5 слабо положителен	Варианты: нодулярный склероз (самый частый), смешанноклеточный, с большим количеством лимфоцитов, с лимфоидным истощением
Нодулярная с лимфоидным преобладанием (около 5%)	CD20+, CD45+, CD30− и CD15−	Опухолевые клетки типа «попкорн» (LP-клетки); медленное течение, поздние рецидивы; в части современных классификаций считается отдельной B-клеточной лимфомой

🩺 Симптомы

Самое частое проявление — безболезненное увеличение лимфоузлов, обычно шейных и надключичных. Узлы плотноэластические, могут сливаться в конгломераты. Поражение лимфоузлов средостения может протекать незаметно или вызывать кашель, одышку, боль в груди, синдром верхней полой вены (отёк лица и шеи). Возможны увеличение селезёнки и печени, поражение лёгких, костей и костного мозга.

🌡️ B-симптомы

Необъяснимая лихорадка выше 38 °C.
Обильная ночная потливость.
Необъяснимая потеря более 10% массы тела за 6 месяцев.

Характерны также выраженный кожный зуд и общая слабость. Редкий, но типичный признак — боль в поражённых лимфоузлах после приёма алкоголя.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если появились:

Отёк лица, шеи и рук, расширение вен на шее и груди.

Нарастающая одышка, особенно в положении лёжа.

Высокая температура во время химиотерапии.

Увеличенный лимфоузел, который растёт и не уменьшается несколько недель.

🔍 Диагностика и стадирование

Диагноз ставят только по результатам гистологического исследования удалённого лимфоузла (эксцизионной биопсии) или, если узел недоступен, трепан-биопсии с иммуногистохимией. Тонкоигольной аспирационной биопсии для первичного диагноза недостаточно.

Стадирование: стандарт — ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с КТ); стадию определяют по классификации Энн-Арбор в модификации Лугано (I–IV) с указанием B-симптомов и массивного (bulky) поражения.
Анализы: общий анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови, обследование на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C.
Оценка перед лечением: функция сердца и лёгких (из-за токсичности антрациклинов для сердца и блеомицина для лёгких), консультация по сохранению фертильности.
Оценка ответа: промежуточная и заключительная ПЭТ-КТ с оценкой по 5-балльной шкале Довиля.

Пациентов делят на группы ранних благоприятных, ранних неблагоприятных и распространённых стадий с учётом факторов риска: массивного поражения средостения, поражения органов вне лимфоузлов, повышенной СОЭ, числа поражённых зон.

💊 Лечение

Подходы к лечению лимфомы Ходжкина

Группа	Основные подходы
Ранние стадии	Короткий курс химиотерапии по схеме ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) с последующим облучением вовлечённых зон; объём лечения может меняться по результатам промежуточной ПЭТ-КТ
Распространённые стадии	ABVD или эскалированный BEACOPP; у части пациентов — схемы с брентуксимабом ведотином; интенсивность корректируют по промежуточной ПЭТ-КТ
Рецидивы и устойчивое течение	Терапия спасения, затем высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток; брентуксимаб ведотин, ингибиторы PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб)
Пожилые пациенты	Менее токсичные режимы с учётом сопутствующих болезней

Брентуксимаб ведотин — это антитело к CD30, соединённое с противоопухолевым препаратом. Схему и её интенсивность выбирают по стадии, факторам риска, возрасту и сопутствующим болезням согласно клиническим рекомендациям; препараты названы в ознакомительных целях.

📈 Прогноз и отдалённые последствия

Прогноз благоприятный: при ранних стадиях излечивается подавляющее большинство пациентов, при распространённых долгосрочная выживаемость также высока. Поэтому особое значение имеют отдалённые последствия лечения.

Вторые опухоли: рак молочной железы у женщин, получивших облучение средостения в молодости, рак лёгкого, острые лейкозы.
Сердечно-сосудистые заболевания.
Фиброз лёгких после блеомицина.
Гипотиреоз после облучения шеи.
Бесплодие, особенно после интенсивных схем с алкилирующими препаратами.

После лечения пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Коротко о главном

Лимфома Ходжкина — злокачественная опухоль лимфоидной ткани из B-клеток, при которой редкие клетки Рид — Березовского — Штернберга окружены воспалительным инфильтратом. Чаще всего она начинается с безболезненного увеличения шейных и средостенных лимфоузлов и может сопровождаться лихорадкой, ночной потливостью, похудением и зудом.

Диагноз ставят по биопсии целого лимфоузла, стадию и ответ оценивают по ПЭТ-КТ. Лечение схемами ABVD или BEACOPP с облучением или без него излечивает большинство пациентов, поэтому важно наблюдение за отдалёнными последствиями.