Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об увеличении лимфоузлов — о том, чем реактивное увеличение при инфекции отличается от опухолевого и как врачи различают эти два процесса. Увеличенный узел пугает многих, ведь он может быть и обычной реакцией на ангину, и первым признаком лимфомы. Что происходит в узле в каждом из этих случаев? Почему один узел болит, а другой нет? И зачем иногда нужно удалять узел целиком?
Мы разберём, какие клетки разрастаются в узле при инфекции, а какие — при лимфоме и метастазах опухолей. Расскажем о причинах и факторах риска, о том, откуда берутся температура, ночная потливость и похудание, как работают анализы, УЗИ и биопсия.
Отдельно обсудим, на какое звено механизма действует лечение в каждом случае и что помогает предупредить опасные причины увеличения узлов. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как лимфоузел работает в норме
1.1. Пункт проверки
Лимфатический узел — небольшой фильтр на пути лимфы. В нём живут Т- и В-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки, которые проверяют всё, что лимфа приносит из тканей. Строение узлов разных областей описано в статье «Всё, что вы хотели знать о лимфатических узлах и сосудах»12.
При встрече с микробом узел временно задерживает лимфоциты, расширяет сосуды, а клетки, узнавшие антиген, делятся. Узел увеличивается и обычно немного болит, а через 2–4 недели возвращается к прежнему размеру. Этот нормальный процесс подробно описан в статье Почему увеличиваются лимфоузлы31.
Главное свойство нормального ответа — он многоклоновый и ограниченный по времени. Делятся тысячи разных лимфоцитов, каждый со своим рецептором, и все они подчиняются сигналам «стоп», когда инфекция побеждена. При опухоли оба эти правила нарушаются14.
Часть 2. Что ломается: механизмы увеличения узла
2.1. Реактивная гиперплазия: слишком много работы
Реактивное увеличение — это гиперплазия, то есть увеличение числа нормальных клеток в ответ на сигнал. Под микроскопом патологи видят несколько типичных картин, и каждая подсказывает, какой иммунный ответ идёт в узле45.
- Фолликулярная гиперплазия: разрастаются фолликулы с зародышевыми центрами, где В-лимфоциты созревают в выпускающие антитела клетки; характерна для бактериальных инфекций, ревматоидного артрита, ранней стадии ВИЧ-инфекции.
- Паракортикальная гиперплазия: разрастается зона Т-лимфоцитов; типична для вирусных инфекций, например инфекционного мононуклеоза, и реакций на некоторые лекарства и прививки.
- Синусовый гистиоцитоз: синусы заполняются макрофагами; бывает в узлах, собирающих лимфу от опухолей или от тканей с частицами, например татуировочного пигмента.
- Гранулематозное воспаление: макрофаги собираются в плотные узелки-гранулёмы вокруг возбудителя, который трудно уничтожить, как при туберкулёзе, болезни кошачьей царапины, саркоидозе.
2.2. Лимфаденит: инфекция в самом узле
Если бактерии не только приносятся в узел, но и размножаются в нём, развивается лимфаденит. В узел приходят нейтрофилы, ткань отекает, капсула растягивается, кожа над узлом краснеет. Иногда ткань узла расплавляется и образуется гнойник. Чаще всего это стрептококки и стафилококки из горла, кожи или зубов56.
2.3. Лимфома: один клон вышел из-под контроля
Лимфома — злокачественная опухоль из лимфоцитов. Её механизм принципиально иной. В одном лимфоците накапливаются генетические поломки, которые отключают сигналы «стоп» и запускают постоянное деление. Все потомки этой клетки одинаковы, то есть опухоль моноклональна. Как нормальная клетка становится опухолевой, описано в статье Опухолевый рост: как нормальная клетка становится раковой47.
Лимфоциты особенно уязвимы, потому что они сами режут и перестраивают свою ДНК, собирая гены рецепторов, а В-лимфоциты в зародышевых центрах ещё и намеренно мутируют гены антител. Ошибка в этих процессах может перенести ген, управляющий делением или выживанием клетки, под сильный «включатель» генов антител74.
Например, при фолликулярной лимфоме такой перенос усиливает работу гена BCL2, который блокирует апоптоз, и клетки перестают погибать. При лимфоме Беркитта усиливается ген MYC, ускоряющий деление. Опухолевые клетки вытесняют нормальную ткань узла, и его структура стирается78.
2.4. Лимфома Ходжкина: мало опухоли, много реакции
Лимфома Ходжкина устроена необычно. Собственно опухолевые клетки, крупные клетки Березовского–Рид–Штернберга, составляют лишь небольшую долю ткани узла. Они выделяют сигнальные вещества и привлекают массу нормальных лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов. Кроме того, опухолевые клетки выставляют белки-выключатели PD-L1, которые подавляют атакующие их Т-лимфоциты97.
Поэтому узел при лимфоме Ходжкина увеличен в основном за счёт реактивных клеток, а сама болезнь часто сопровождается общей воспалительной реакцией: температурой, потливостью, зудом кожи. Часть случаев связана с вирусом Эпштейна–Барр910.
2.5. Метастазы и лейкозы
Клетки опухолей других органов, например молочной железы, лёгкого, желудка, меланомы кожи, проникают в лимфатические сосуды и с током лимфы приносятся в ближайший узел. Сначала они оседают в краевом синусе под капсулой, а затем размножаются и замещают ткань узла. Первый узел на пути лимфы от опухоли называют сторожевым. Механизм описан в статье Метастазирование411.
Узлы увеличиваются и при некоторых лейкозах, когда опухолевые клетки крови заселяют лимфатическую ткань, например при хроническом лимфолейкозе у пожилых людей. В этом случае обычно увеличены узлы сразу в нескольких областях, а в анализе крови много лимфоцитов812.
Миф
Если узел увеличен, это скорее всего рак.
Факт
Большинство увеличенных узлов имеют доброкачественную причину. В исследованиях пациентов поликлиник с необъяснимым увеличением узлов злокачественная причина находилась примерно в 1% случаев, а у людей старше 40 лет — в несколько процентов. Поэтому важно не паниковать, а оценивать тревожные признаки вместе с врачом.
Часть 3. Причины и факторы риска
3.1. Причины реактивного увеличения
Реактивное увеличение узлов вызывают очень многие состояния36.
- Бактериальные инфекции рядом с узлом: ангина, кариес и воспаление дёсен, инфицированные ранки, рожа.
- Вирусные инфекции: простуды, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, краснуха, ВИЧ-инфекция.
- Особые инфекции: туберкулёз, токсоплазмоз, болезнь кошачьей царапины, сифилис.
- Аутоиммунные болезни: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, а также саркоидоз.
- Реакции на лекарства, например на некоторые противосудорожные препараты, и на прививки.
У детей подавляющее большинство увеличенных узлов связано с инфекциями. Подробно о том, когда это нормально, рассказывает статья «Увеличенные лимфоузлы у дошкольника: когда это нормально, а когда обследование»133.
3.2. Что повышает вероятность опухоли
Врачи оценивают вероятность злокачественной причины по совокупности признаков36.
- Возраст старше 40 лет.
- Узел над ключицей: туда оттекает лимфа из груди и живота, и опухолевая причина здесь встречается особенно часто.
- Размер больше 2 сантиметров, плотная или каменистая консистенция, спаянность с окружающими тканями.
- Увеличение дольше 4–6 недель без уменьшения или продолжающийся рост.
- Генерализованное увеличение узлов вместе с изменениями в анализе крови или увеличением селезёнки.
- Общие симптомы: температура, ночная потливость, похудание.
Риск лимфом выше у людей с ослабленным иммунитетом: при ВИЧ-инфекции, после пересадки органов, при длительном приёме препаратов, подавляющих иммунитет. Определённую роль играют вирус Эпштейна–Барр, хронические аутоиммунные болезни, инфекция Helicobacter pylori для лимфомы желудка и случаи лимфом у близких родственников810.
Часть 4. Как механизм объясняет симптомы
4.1. Боль и плотность
При реактивном увеличении узел растёт быстро за счёт отёка и деления клеток, капсула растягивается, и он болит. Он мягкий или упругий, подвижный, потому что воспаление не выходит за капсулу. Опухоль растёт медленнее, поэтому капсула растягивается постепенно и узел обычно не болит. Опухолевые клетки могут прорастать капсулу, и узлы спаиваются между собой и с тканями в неподвижный конгломерат65.
4.2. Общие симптомы
Температура выше 38 °C, обильный ночной пот и потеря более 10% массы тела за полгода называются В-симптомами. Их вызывают сигнальные вещества воспаления, например интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли, которые выделяют опухолевые и реактивные клетки. Те же вещества действуют на центр терморегуляции в мозге и ускоряют распад жира и мышц. При лимфоме Ходжкина часто бывает и кожный зуд149.
4.3. Сдавление соседних органов
Крупные узлы в груди могут сдавливать бронхи и вызывать кашель и одышку, а сдавление верхней полой вены приводит к отёку лица и шеи и расширению вен на груди. Узлы в животе вызывают ощущение тяжести и боль. Опухолевые клетки в костном мозге вытесняют кроветворение, отсюда слабость, бледность, синяки и частые инфекции814.
Таблица 1. Чем реактивный узел обычно отличается от опухолевого
| Признак | Реактивное увеличение | Опухолевое увеличение |
|---|---|---|
| Скорость роста | Быстро, за дни | Постепенно, за недели и месяцы |
| Боль | Часто болезненный | Обычно безболезненный |
| Консистенция | Мягкий или упругий | Плотный, при метастазах рака каменистый |
| Подвижность | Смещается под пальцами | Может быть спаян с тканями и соседними узлами |
| Динамика | Уменьшается за 2–4 недели | Не уменьшается или растёт |
| Клетки в узле | Много разных клонов лимфоцитов | Один клон лимфоцитов или чужие опухолевые клетки |
| Структура на УЗИ | Овальная форма, видны ворота узла | Округлая форма, ворота стёрты, структура неоднородная |
Эти признаки — лишь ориентиры. Плотный безболезненный узел может оказаться реактивным, например при туберкулёзе, а мягкий — лимфомой. Окончательный ответ даёт только исследование ткани315.
Часть 5. Как это выявляют
5.1. Расспрос, осмотр и анализы
Обследование начинается с расспроса: давно ли увеличен узел, были ли инфекции, контакт с кошками, поездки, рискованные контакты, приём лекарств, общие симптомы. Врач прощупывает все группы узлов, печень и селезёнку, осматривает горло, зубы и кожу в зоне оттока36.
- Общий анализ крови: при бактериальной инфекции растут нейтрофилы, при мононуклеозе появляются атипичные мононуклеары, при лейкозах — избыток незрелых или зрелых опухолевых клеток.
- Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок отражают выраженность воспаления.
- Антитела к вирусу Эпштейна–Барр, цитомегаловирусу, токсоплазме, тест на ВИЧ и сифилис.
- Лактатдегидрогеназа, фермент, который повышается при быстром распаде клеток, в том числе при агрессивных лимфомах.
Миф
Пункция или удаление лимфоузла может «разнести» опухоль по организму.
Факт
Биопсия выполняется по строгим правилам и не ускоряет распространение лимфомы. Без исследования ткани невозможно поставить точный диагноз и выбрать лечение, а откладывание биопсии из страха гораздо опаснее самой процедуры.
5.2. Визуализация
Ультразвуковое исследование показывает форму, размер, структуру узла и его кровоток. Реактивный узел обычно овальный, с хорошо видимыми воротами, опухолевый — округлый, без ворот, с хаотичным кровотоком. При подозрении на лимфому выполняют компьютерную томографию или позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с ней: она показывает активные очаги опухоли по всему телу и нужна для определения стадии1516.
5.3. Биопсия — главный метод
Если узел не уменьшается или есть тревожные признаки, выполняют биопсию. Для диагностики лимфомы предпочтительно удалить узел целиком или взять толстый столбик ткани иглой: патологу нужно увидеть строение узла, а не только отдельные клетки. Тонкоигольная пункция хорошо подходит для поиска метастазов рака и гноя, но часто недостаточна для лимфомы1612.
В ткани определяют, какие белки есть на поверхности клеток, и проверяют, один ли клон лимфоцитов в ней размножается. Многоклоновая картина говорит о реакции, один клон — об опухоли. Генетические тесты выявляют характерные перестройки генов. От точного типа лимфомы по классификации ВОЗ зависит лечение812.
Не стоит самостоятельно принимать гормональные противовоспалительные препараты при увеличенных лимфоузлах неясной причины. Они могут временно уменьшить узел при лимфоме и при этом исказить результаты биопсии, задержав правильный диагноз на месяцы. Курсы антибиотиков «на всякий случай» при безболезненном узле без признаков инфекции тоже лишь откладывают обследование.
Часть 6. Принципы лечения: на какое звено действует каждое направление
6.1. Реактивное увеличение
При реактивном увеличении лечат причину, а не узел. Когда иммунитет справляется с инфекцией, сигналы тревоги стихают, лишние лимфоциты погибают, и узел уменьшается сам. При вирусных инфекциях, например при мононуклеозе, применяют только средства для облегчения симптомов103.
При бактериальном лимфадените назначают антибиотики, действующие на стрептококки и стафилококки, а гнойник вскрывают и дренируют. При туберкулёзе и других особых инфекциях нужно специфическое лечение. При аутоиммунных болезнях лечат основное заболевание, и узлы уменьшаются вместе со снижением его активности. Препараты здесь и далее упомянуты в ознакомительных целях65.
6.2. Лимфомы
Лечение лимфом направлено на уничтожение опухолевого клона и зависит от типа и стадии1217.
- Химиотерапия: препараты повреждают ДНК и останавливают деление быстро размножающихся опухолевых клеток.
- Моноклональные антитела, например ритуксимаб: они связываются с белком CD20 на поверхности опухолевых В-лимфоцитов и помогают иммунитету их уничтожить.
- Лучевая терапия: облучение ограниченной области разрушает ДНК опухолевых клеток в поражённых узлах.
- Ингибиторы контрольных точек при лимфоме Ходжкина: блокируют белок PD-1 на Т-лимфоцитах и снимают «тормоз», который опухоль наложила на иммунитет.
- Таргетные препараты: блокируют сигнальные пути, на которых держится выживание конкретного вида лимфомы.
- Клеточная терапия: собственные Т-лимфоциты пациента перепрограммируют, чтобы они узнавали опухолевые клетки.
Медленно растущие лимфомы без симптомов иногда не лечат сразу, а наблюдают: это не отказ от помощи, а стратегия, при которой раннее лечение не продлевает жизнь. Лимфому Ходжкина и многие агрессивные лимфомы современными схемами излечивают у большинства пациентов917.
6.3. Метастазы
При метастазах в узлы лечат основную опухоль. Поражённые узлы удаляют хирургически, облучают или лечат вместе с опухолью лекарствами. Биопсия сторожевого узла позволяет понять, распространилась ли опухоль, и при чистом узле не удалять остальные, снижая риск лимфедемы114.
Миф
Если узел уменьшился после антибиотика, значит, всё в порядке и обследоваться не нужно.
Факт
Чаще всего так и есть, но при лимфомах узлы иногда временно уменьшаются сами или на фоне лечения сопутствующей инфекции. Если узел снова увеличился или появились общие симптомы, обследование нужно продолжить.
Часть 7. Профилактика
7.1. Что можно предупредить
Многие причины реактивного увеличения узлов можно предупредить: вовремя лечить зубы и горло, ухаживать за кожей, делать прививки от краснухи и кори, защищаться от ВИЧ. Предупредить лимфомы в большинстве случаев нельзя, но можно снизить часть рисков и, главное, не пропустить ранние признаки38.
7.2. Пошаговый план
01
Делайте прививки по национальному календарю, включая корь и краснуху.
02
Лечите кариес, воспаление дёсен и хронические инфекции горла по назначению врача.
03
Обрабатывайте царапины антисептиком, особенно царапины и укусы кошек.
04
Ешьте мясо только хорошо прожаренным и мойте руки после работы с землёй, чтобы снизить риск токсоплазмоза.
05
Используйте презервативы и пройдите тест на ВИЧ хотя бы раз в жизни, а при рисках — регулярно.
06
Защищайте кожу от солнечных ожогов и показывайте врачу меняющиеся родинки.
07
Проходите скрининг рака по возрасту, например маммографию, если врач её рекомендует.
08
Если узел не уменьшается за 4 недели или есть тревожные признаки, не откладывайте визит к врачу.
09
Не принимайте гормональные противовоспалительные препараты без назначения врача.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь к врачу срочно, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
В норме лимфоузел — фильтр, где множество разных лимфоцитов проверяют принесённые лимфой антигены. При инфекции он временно увеличивается, а затем уменьшается за 2–4 недели. Нормальный ответ многоклоновый и подчиняется сигналам остановки.
Реактивное увеличение — это гиперплазия: разрастаются фолликулы, зона Т-лимфоцитов, синусы с макрофагами или образуются гранулёмы. Если бактерии размножаются в самом узле, развивается лимфаденит. Опухолевое увеличение идёт по-другому: при лимфоме генетические поломки отключают сигналы «стоп» в одном лимфоците, и его клон вытесняет ткань узла. При лимфоме Ходжкина опухолевых клеток мало, но они привлекают массу реактивных. Метастазы рака приносятся лимфой в сторожевой узел.
Реактивное увеличение вызывают инфекции, аутоиммунные болезни, лекарства и прививки. Вероятность опухоли выше после 40 лет, при узле над ключицей, размере больше 2 сантиметров, плотности, неподвижности, длительности дольше 4–6 недель и общих симптомах.
Реактивный узел растёт быстро, болит и смещается, опухолевый растёт постепенно, обычно не болит и может спаиваться с тканями. Температура, потливость и похудание вызваны веществами воспаления. Обследование включает анализы крови, УЗИ, томографию и биопсию, где ключевой признак опухоли — один клон клеток.
При реактивном увеличении лечат причину, при лимфомах используют химиотерапию, антитела, облучение и другие методы, при метастазах лечат основную опухоль. Профилактика — прививки, лечение очагов инфекции, защита от ВИЧ и токсоплазмоза, отказ от самолечения гормонами и своевременный визит к врачу.
Источники
- Abbas A. K., Lichtman A. H., Pillai S. Cellular and Molecular Immunology. 10th edition. Elsevier. США, 2021.
- Хаитов Р. М. Иммунология. 3-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Gaddey H. L., Riegel A. M. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. American Family Physician. США, 2016.
- Kumar V., Abbas A. K., Aster J. C. Robbins Basic Pathology. 10th edition. Elsevier. США, 2018.
- Weiss L. M., O’Malley D. Benign lymphadenopathies. Modern Pathology. США, 2013.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. В 2 томах. Медицина. Россия, 2005.
- Alaggio R., Amador C., Anagnostopoulos I. et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. Великобритания, 2022.
- Connors J. M., Cozen W., Steidl C. et al. Hodgkin lymphoma. Nature Reviews Disease Primers. Великобритания, 2020.
- Luzuriaga K., Sullivan J. L. Infectious mononucleosis. New England Journal of Medicine. США, 2010.
- Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2010.
- Поддубная И. В., Савченко В. Г. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Москва. Россия, 2018.
- Шабалов Н. П. Детские болезни. 8-е издание. Питер. Россия, 2017.
- Bazemore A. W., Smucker D. R. Lymphadenopathy and malignancy. American Family Physician. США, 2002.
- Ahuja A. T., Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. American Journal of Roentgenology. США, 2005.
- Cheson B. D., Fisher R. I., Barrington S. F. et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. Journal of Clinical Oncology. США, 2014.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Россия, 2020.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Спленомегалия и гиперспленизм
- Лимфостаз и лимфедема
- Лимфообращение: как движется лимфа
- Хронический тонзиллит и гипертрофия аденоидов: механизм
Автор:
