Лос-Анджелесская классификация эзофагита

ЛОС-АНДЖЕЛЕССКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЗОФАГИТА (LOS ANGELES CLASSIFICATION OF ESOPHAGITIS)

1. Определение

Лос-Анджелесская классификация эзофагита — общепринятая эндоскопическая система оценки тяжести рефлюкс-эзофагита, основанная на протяжённости дефектов слизистой оболочки пищевода (mucosal breaks) и их распространённости по окружности. Классификация выделяет четыре степени — A, B, C и D — и используется в клинической практике, клинических рекомендациях (в том числе Российской гастроэнтерологической ассоциации, ACG, Лионском консенсусе) и научных исследованиях для описания эзофагита, выбора лечения и оценки его эффективности.

Ключевое понятие классификации — дефект слизистой оболочки: участок гиперемии или налёта фибрина с чёткой границей от окружающей нормальной слизистой. Классификация оценивает именно такие дефекты, а не неспецифические изменения (отёк, размытость Z-линии), которые плохо воспроизводятся разными исследователями.

2. История и назначение

Классификация была предложена рабочей группой экспертов и представлена на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 году, откуда получила своё название. Её валидация с оценкой воспроизводимости и связи с клиническими данными опубликована в 1999 году. До этого широко применялась классификация Savary–Miller, в которой степени эзофагита смешивались с осложнениями (язвы, стриктуры, пищевод Барретта) и которая отличалась низкой согласованностью между эндоскопистами.

Цель Лос-Анджелесской классификации — создать простую, воспроизводимую систему, в которой степень эзофагита отражает тяжесть рефлюкса и прогноз, а осложнения описываются отдельно. В Японии используется модифицированная версия с дополнительными степенями N (норма) и M (минимальные изменения без дефектов слизистой), однако в международной практике применяется оригинальный вариант.

3. Критерии

Степень	Эндоскопическая картина	Тяжесть
A	Один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется между вершинами двух соседних складок	Лёгкая
B	Один или несколько дефектов длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется между вершинами двух соседних складок	Лёгкая
C	Дефекты, распространяющиеся между вершинами двух и более складок, но занимающие менее 75% окружности пищевода	Тяжёлая
D	Дефекты, занимающие 75% и более окружности пищевода	Тяжёлая

Правила применения:

Степень определяется по наиболее выраженному дефекту.
Осложнения (стриктура, язва, пищевод Барретта) описываются отдельно и не меняют степень эзофагита.
Для достоверной оценки исследование желательно проводить без приёма ИПП, так как кислотосупрессия быстро уменьшает или устраняет эрозии; Лионский консенсус рекомендует отмену ИПП за 2–4 недели до диагностической эндоскопии, если это клинически допустимо.
Эндоскопист должен осмотреть зону пищеводно-желудочного соединения при достаточной инсуффляции воздуха, чтобы расправить складки.

Пример формулировки в заключении:

«Рефлюкс-эзофагит степени B по Лос-Анджелесской классификации. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы». При наличии осложнений они перечисляются отдельно, например: «Рефлюкс-эзофагит степени C. Пептическая стриктура дистального отдела пищевода». Такая структура заключения позволяет врачу, назначающему лечение, сразу оценить тяжесть процесса и необходимость контрольного исследования.

4. Клиническое значение

Подтверждение ГЭРБ:

Согласно Лионскому консенсусу 2.0, эзофагит степеней B, C и D служит убедительным доказательством ГЭРБ и не требует подтверждения pH-метрией. Эзофагит степени A встречается и у людей без ГЭРБ, поэтому считается недостаточным доказательством и требует функционального подтверждения.

Выбор лечения:

При лёгком эзофагите (A, B) после курса ИПП возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе или по требованию. При тяжёлом эзофагите (C, D) рекомендованы длительная поддерживающая терапия, контрольная эндоскопия после курса лечения для оценки заживления и исключения пищевода Барретта, а при недостаточном ответе — рассмотрение калий-конкурентных блокаторов кислотной секреции.

Прогноз и исследования:

Степень эзофагита коррелирует с временем кислотной экспозиции в пищеводе, вероятностью рецидива после отмены терапии и скоростью заживления: тяжёлый эзофагит заживает медленнее и чаще рецидивирует. В клинических исследованиях антисекреторных препаратов Лос-Анджелесская классификация является стандартом для отбора пациентов и оценки результатов.

Отбор на антирефлюксное лечение:

Эзофагит степеней B–D относится к объективным признакам ГЭРБ, необходимым перед антирефлюксной операцией или установкой магнитной антирефлюксной системы.

5. Ограничения

Согласованность для степени A: мелкие дефекты различаются разными эндоскопистами хуже, чем выраженные изменения.
Влияние ИПП: исследование на фоне терапии занижает степень или маскирует эзофагит, что может привести к ошибочному диагнозу неэрозивной рефлюксной болезни.
Не оценивает неэрозивные формы: у большинства пациентов с ГЭРБ эрозии отсутствуют, и классификация к ним неприменима; для них нужны функциональные методы.
Не включает осложнения: стриктуры и пищевод Барретта требуют отдельного описания (для пищевода Барретта — Пражские критерии C и M).
Не отражает этиологию: эрозии в пищеводе могут быть вызваны не только рефлюксом, но и лекарствами, инфекцией, эозинофильным эзофагитом; при атипичной картине нужна биопсия.

Ключевое клиническое положение: Лос-Анджелесская классификация, представленная в 1994 году и валидированная в 1999 году, — стандарт эндоскопической оценки рефлюкс-эзофагита. Она основана на протяжённости дефектов слизистой оболочки: степень A — дефекты до 5 мм, B — более 5 мм без слияния между складками, C — слияние между складками менее чем на 75% окружности, D — на 75% окружности и более. Осложнения описываются отдельно. По Лионскому консенсусу 2.0 степени B–D подтверждают ГЭРБ, степень A требует подтверждения pH-метрией. Степень определяет тактику: при тяжёлом эзофагите (C, D) показаны длительная поддерживающая терапия и контрольная эндоскопия. Для достоверной оценки эндоскопию желательно проводить без приёма ИПП.