Как лечат ГЭРБ: ступенчатый подход от антацидов до ИПП

27 октября, 2026

21 минута

Как лечат ГЭРБ: ступенчатый подход от антацидов до ИПП

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Clostridioides difficile Алкоголь Альгинат натрия (Натальсид) Алюминия фосфат (Фосфалюгель) Антациды Бариатрическая хирургия Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) Витамин B12 (Цианокобаламин) Вонопразан (Воцинти) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) Гевискон Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Декслансопразол (Дексилант) Дисфагия Изжога Ингибиторы протонной помпы Индекс массы тела (ИМТ) Итоприд (Ганатон; Итомед; Праймер) Калий-конкурентные блокаторы кислоты (P-CAB) Кислотность желудка Кислотный карман Курение Лансопразол (Ланзап; Эпикур) Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) Лос-Анджелесская классификация эзофагита Маалокс Манометрия пищевода Нижний пищеводный сфинктер (НПС) Ожирение Омепразол Пантопразол Пищевод Пищевод Барретта Прокинетики Протонная помпа Рабепразол Рак пищевода Ребамипид (Ребагит) Регургитация (срыгивание) Ренни Рефлюкс Синдром отмены Суточная рН-метрия Тегопразан (Тегопрекс) Толерантность (привыкание) Фамотидин (Квамател) Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) Фундопликация Цитохром P450 Эзомепразол (Нексиум; Эманера) Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ступенчатом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) от антацидов до ингибиторов протонной помпы (ИПП). Эта болезнь знакома каждому четвёртому взрослому, и почти каждый пациент приходит к врачу со своим набором вопросов. «Изжога у меня почти каждый вечер — это уже болезнь или просто неправильное питание?», «Гевискон помогает, но ненадолго — можно пить его годами?», «Врач назначил омепразол на два месяца, а изжога прошла через неделю — зачем пить дальше?», «Правда ли, что после ИПП изжога возвращается сильнее?», «Нужна ли гастроскопия, если таблетки и так помогают?», «Когда при рефлюксе предлагают операцию?».

Мы разберём, что врачи называют ГЭРБ, чем неэрозивная форма отличается от эрозивной и почему кислота попадает в пищевод. Поговорим о том, какие меры образа жизни действительно доказаны. Затем пройдём по ступеням лекарственной терапии — от антацидов до двойной дозы ИПП — и сравним их в таблице.

Далее — стратегии step-up и step-down, сроки лечения эзофагита, поддерживающая терапия, показания к гастроскопии и операции. В конце, как обычно, — пошаговый план, тревожные симптомы и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое ГЭРБ и почему она возникает

1.1. Монреальское определение: когда изжога становится болезнью

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод (такой обратный ток называют рефлюксом) и вызывает беспокоящие симптомы или повреждение слизистой. Это определение Монреальского консенсуса 2006 года, на него опираются российские и американские клинические рекомендации¹².

Ключевое слово здесь — «беспокоящие». Физиологический рефлюкс после обильной еды бывает у любого здорового человека; болезнью он становится, когда снижает качество жизни. На практике ориентируются на частоту: лёгкие симптомы два дня в неделю и чаще либо умеренные и сильные — хотя бы раз в неделю.

ГЭРБ — одно из самых частых заболеваний органов пищеварения. По метаанализу популяционных исследований 2024 года, изжога или регургитация не реже раза в неделю беспокоят около 25,6% взрослых пациентов амбулаторных медицинских учреждений России³. Монреальский консенсус делит проявления болезни на несколько групп:

Типичный рефлюксный синдром: изжога (жжение за грудиной, поднимающееся снизу вверх) и регургитация (затекание кислого или горького содержимого в рот).
Рефлюксная боль в груди, которую нужно отличать от стенокардии.
Внепищеводные синдромы: хронический кашель, рефлюкс-ларингит, бронхиальная астма, эрозии зубной эмали.
Осложнения: рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура (рубцовое сужение пищевода), пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.

1.2. Неэрозивная и эрозивная форма, Лос-Анджелесская классификация

По результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС — осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибким эндоскопом) выделяют две основные формы болезни. При неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) симптомы есть, а видимых повреждений слизистой нет. Это самая частая форма: на неё приходится около 60–70% пациентов.

При эрозивной форме, или рефлюкс-эзофагите, на слизистой пищевода видны эрозии (поверхностные дефекты, не затрагивающие глубокие слои стенки). Выраженность изжоги плохо отражает тяжесть повреждения. Тяжесть эзофагита описывают по Лос-Анджелесской классификации — она оценивает длину дефектов и то, насколько они сливаются по окружности пищевода⁴:

Степень A — один или несколько дефектов слизистой длиной не более 5 мм, каждый в пределах одной складки.
Степень B — хотя бы один дефект длиннее 5 мм, но дефекты не сливаются между вершинами соседних складок.
Степень C — дефекты сливаются между вершинами двух и более складок, но занимают менее 75% окружности пищевода.
Степень D — дефекты охватывают 75% окружности пищевода и более.

Разделение имеет прямое практическое значение. Согласно обновлённому Лионскому консенсусу 2.0, эзофагит степеней B, C и D — достаточное доказательство ГЭРБ, а степень A считается пограничной находкой: такие эрозии иногда встречаются и у людей без болезни⁴. От степени эзофагита зависят длительность курса и решение о постоянной поддерживающей терапии — к этому вернёмся в Части 4.

1.3. Механизмы: почему кислота попадает в пищевод

Между пищеводом и желудком работает антирефлюксный барьер. Его основа — нижний пищеводный сфинктер (НПС, кольцевая мышца в конце пищевода), который в покое сжат и раскрывается только при глотании. Сфинктеру помогают ножки диафрагмы, охватывающие пищевод снаружи, и острый угол Гиса между пищеводом и дном желудка. ГЭРБ возникает, когда барьер слабеет, а пищевод хуже очищается от заброшенного содержимого⁵.

Преходящие расслабления НПС — главный механизм у большинства пациентов. Это спонтанные, не связанные с глотанием раскрытия сфинктера длительностью 10–60 секунд. Их запускает растяжение верхней части желудка: обильный ужин → больше расслаблений → больше эпизодов рефлюкса.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД — смещение части желудка через отверстие диафрагмы в грудную полость). Сфинктер и ножки диафрагмы расходятся, и барьер теряет «второй замок».
Низкое давление НПС в покое — реже, например при системной склеродермии.
Нарушенное очищение пищевода (клиренс): слабая перистальтика и мало слюны, которая нейтрализует остатки кислоты.
Повышенное давление в брюшной полости при ожирении, беременности, натуживании.

После еды пища временно нейтрализует (буферизует) кислоту, и pH основной массы содержимого желудка поднимается. Но у входа в желудок, прямо под сфинктером, на поверхности пищи скапливается слой свежей неразбавленной кислоты с pH около 1,5–2. Это кислотный карман — именно оттуда кислота забрасывается в пищевод.

У людей с грыжей и ожирением кислотный карман крупнее и располагается выше, нередко прямо в грыжевом мешке. Этим объясняется изжога сразу после еды. На кислотный карман целенаправленно действуют альгинаты.

Миф

Изжога возникает потому, что в желудке слишком много кислоты.

Факт

У большинства людей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) кислотность желудка нормальная. Проблема в том, что кислота оказывается не на своём месте: из-за преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, грыжи и кислотного кармана она попадает в пищевод, слизистая которого к ней не приспособлена.

Часть 2. Образ жизни: что доказано, а что нет

2.1. Меры с доказанной эффективностью

Изменение образа жизни — фон для любой ступени лекарственной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а не её альтернатива. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) в рекомендациях 2022 года пересмотрела привычный длинный список запретов и оставила в нём меры с доказанной пользой². Российские рекомендации придерживаются похожей логики¹.

Снижение массы тела при избыточном весе и ожирении — самая действенная немедикаментозная мера.
Приподнятое на 15–20 см изголовье кровати при ночных симптомах и регургитации в положении лёжа.
Последний приём пищи за 2–3 часа до сна: к этому времени желудок частично опорожняется, а кислотный карман уменьшается.
Отказ от курения и злоупотребления алкоголем: никотин и этанол снижают давление нижнего пищеводного сфинктера и ухудшают очищение пищевода.
Исключение продуктов, которые у конкретного человека отчётливо провоцируют изжогу.

Данные о снижении веса особенно убедительны. В норвежском популяционном исследовании HUNT люди, уменьшившие индекс массы тела (ИМТ) более чем на 3,5 кг/м², значительно чаще избавлялись от рефлюксных симптомов, причём эффект нарастал вместе с потерей веса⁶. Механизм прост: меньше висцерального жира → ниже давление в животе → реже рефлюкс.

С изголовьем важна техника. Несколько подушек под голову не помогают: человек сгибается в поясе, и давление на живот растёт. Правильно поднимать саму кровать — бруски под ножки у изголовья — или использовать клиновидную подушку под весь торс, чтобы кислота стекала обратно под действием силы тяжести.

Неожиданно важна и поза во сне. Исследование с одновременной регистрацией положения тела и суточной pH-импедансометрией (записью всех забросов в пищевод) показало: на левом боку время контакта пищевода с кислотой меньше, а очищение быстрее, чем на правом боку или на спине⁷. Объяснение анатомическое: на левом боку желудок оказывается ниже пищевода, и кислотный карман отходит от сфинктера.

2.2. Что не доказано или работает индивидуально

Многие популярные советы не выдерживают проверки как универсальные правила. Они не вредны, но запрещать всё это каждому пациенту нет оснований².

Строгое исключение кофе, шоколада, цитрусовых, томатов, мяты и острой еды для всех. Эти продукты провоцируют изжогу у части людей, но общий запрет не улучшает течение болезни.
Дробное питание 5–6 раз в день. Российские рекомендации, наоборот, советуют 3–4 приёма пищи без ночных перекусов: частая еда — это частые растяжения желудка.
Молоко и щелочная минеральная вода от изжоги. Облегчение кратковременное, а белок и кальций молока стимулируют выработку кислоты.
Ограничение наклонов, тугих поясов и подъёма тяжестей более 8–10 кг. Российские рекомендации включают эти меры, особенно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, но доказательная база у них слабее, чем у снижения веса.

Вместо жёсткой диеты полезнее 2–3 недели вести дневник питания и симптомов: так выявляются личные триггеры, и ограничения становятся точечными.

Миф

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) нужна пожизненная строгая диета без кофе, шоколада и цитрусовых.

Факт

Универсальные пищевые запреты не имеют убедительной доказательной базы. Американская коллегия гастроэнтерологов советует исключать только продукты, которые отчётливо провоцируют симптомы у конкретного человека, а главный упор делать на снижение веса, ужин за 2–3 часа до сна и приподнятое изголовье.

Часть 3. Ступени лекарственной терапии

Ступенчатый подход основан на простой идее: сила лекарства подбирается под тяжесть болезни. Препараты для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) различаются тем, насколько сильно и долго они подавляют кислоту. Антациды нейтрализуют уже выделившуюся соляную кислоту, альгинаты механически перекрывают ей путь, H2-блокаторы снижают её выработку на часы, а ингибиторы протонной помпы (ИПП) — почти на сутки¹.

При этом ступени — не обязательная лестница: пациенту с эрозивным эзофагитом сразу назначают ИПП, а редкую изжогу после застолья достаточно погасить антацидом.

3.1. Ступень 1: антациды и альгинаты по требованию

Антациды — щелочные соединения алюминия, магния и кальция, которые химически нейтрализуют соляную кислоту. Они действуют быстрее всех: облегчение наступает через 3–5 минут. Зато эффект держится лишь 30–60 минут, если принять препарат натощак, и до 2–3 часов, если через час после еды. Это средство быстрого купирования симптомов⁵. Примеры препаратов:

Алюминия гидроксид + магния гидроксид (Маалокс, Алмагель).
Алюминия фосфат (Фосфалюгель).
Кальция карбонат + магния карбонат (Ренни).

Антациды хороши для редких эпизодов, но не лечат эзофагит и не предотвращают рефлюкс. Они связывают ряд лекарств (тетрациклины, фторхинолоны, препараты железа, левотироксин), поэтому интервал с ними — не менее 2 часов. Подробно о группе — в отдельной статье нашего цикла.

Альгинаты — полисахариды из бурых водорослей. Классический пример — Гевискон (натрия альгинат + натрия гидрокарбонат + кальция карбонат). В кислой среде желудка альгинат превращается в гель, а выделяющийся углекислый газ поднимает его на поверхность содержимого. Образуется вязкий «плот», который ложится прямо на кислотный карман и физически препятствует забросу в пищевод.

Плот формируется за несколько минут и держится до 4 часов. Альгинаты полезны при изжоге после еды и регургитации — по требованию или перед сном в добавление к ИПП¹. Подробнее — в отдельной статье цикла об альгинатах.

3.2. Ступень 2: блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) не дают гистамину стимулировать париетальные клетки (клетки слизистой желудка, вырабатывающие соляную кислоту). Особенно хорошо они подавляют ночную секрецию. В России сейчас фактически доступен один препарат группы — фамотидин (Квамател, Фамотидин) по 20–40 мг 1–2 раза в сутки. Ранитидин был отозван в 2019–2020 годах из-за примеси N-нитрозодиметиламина (вещества с канцерогенным потенциалом).

Действие фамотидина начинается примерно через час и длится 10–12 часов. Поэтому H2-блокатор можно принять заранее — перед ужином, после которого ожидается изжога. Однако по силе группа заметно уступает ИПП²:

При эрозивном эзофагите заживление к 8 неделе на H2-блокаторах составляет около 50–60% против 80–90% на ИПП.
Уже через 1–4 недели регулярного приёма развивается тахифилаксия — привыкание, при котором эффект заметно ослабевает.
Кислотная секреция после еды подавляется слабее, чем ночная.

Поэтому H2-блокаторы применяют при нечастых симптомах без эзофагита либо курсами как добавку на ночь к ИПП при ночных прорывах кислотности.

3.3. Ступень 3: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — основа лечения ГЭРБ. Они необратимо блокируют протонную помпу (H+/K+-АТФазу) — фермент, который на последнем этапе выводит ионы водорода в просвет желудка. Поэтому ИПП подавляют кислоту независимо от стимула. Российские и американские рекомендации называют их препаратами выбора как для снятия симптомов, так и для заживления эзофагита¹².

Стандартные (полные) суточные дозы ИПП, которые применяются в России, приведены ниже — в ознакомительных целях, конкретный препарат и дозу назначает врач:

Омепразол 20 мг (Омез, Ультоп, Лосек).
Эзомепразол 20–40 мг (Нексиум, Эманера).
Лансопразол 30 мг (Ланзап, Эпикур).
Пантопразол 40 мг (Контролок, Нольпаза).
Рабепразол 20 мг (Париет, Разо).
Декслансопразол 30–60 мг (Дексилант).

Изжога у большинства уменьшается за первые 3–7 дней, но полный эффект оценивают к концу 4–8 недели. Существенный нюанс — время приёма. ИПП блокируют только активные помпы, а активирует их еда. Поэтому препарат принимают за 30–60 минут до завтрака; декслансопразол с двухфазным высвобождением — независимо от еды. О правилах приёма — в отдельной статье цикла.

Эффективность ИПП зависит от формы болезни. При эрозивном эзофагите заживление к 8 неделе достигается у 80–90% пациентов. При неэрозивной форме полный ответ на лечение скромнее — около 50–60%: среди таких пациентов больше людей с повышенной чувствительностью пищевода и функциональной изжогой, при которых кислота играет меньшую роль⁸.

Большинство ИПП разрушаются в печени ферментом CYP2C19. У быстрых метаболизаторов (носителей определённых вариантов гена этого фермента) препарат выводится раньше, и ответ хуже. Рабепразол и эзомепразол меньше зависят от этого пути.

3.4. Ступень 4: двойная доза ИПП и дополнительные средства

Если стандартная доза ИПП за 8 недель не дала достаточного эффекта, следующий шаг — двойная доза: стандартная доза дважды в сутки, за 30–60 минут до завтрака и до ужина. Например, омепразол 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день. Альтернатива — замена ИПП на другой, менее зависимый от CYP2C19². Двукратный приём дольше удерживает pH в желудке выше 4, особенно ночью.

Прежде чем повышать дозу, врач проверяет правильность и регулярность приёма. Если и двойная доза не помогает, речь идёт о рефрактерной ГЭРБ — ей посвящена отдельная статья цикла. Здесь упомянем лишь новую группу — калий-конкурентные блокаторы кислоты (вонопразан, тегопразан). Они подавляют кислоту быстрее и сильнее ИПП и особенно эффективны при тяжёлом эзофагите. В России зарегистрированы вонопразан (Воцинти) и с 2025 года тегопразан (Тегопрекс), но реальная доступность их в аптеках пока ограничена — уточняйте у врача¹.

Российские рекомендации также предусматривают добавление к ИПП ребамипида (Ребагит) по 100 мг 3 раза в сутки. Это мукопротектор (средство, укрепляющее защитные свойства слизистой). В небольшом японском исследовании (41 пациент) за 12 месяцев поддерживающей терапии симптомы вернулись у 53% пациентов на одном лансопразоле и лишь у 20% — на комбинации с ребамипидом⁹.

Прокинетики (препараты, усиливающие сокращения пищевода и желудка и ускоряющие продвижение пищи), например итоприд (Ганатон) по 50 мг 3 раза в сутки, назначают только как дополнение к ИПП — при сочетании рефлюкса с замедленным опорожнением желудка. Самостоятельной ступенью лечения ГЭРБ они не являются⁵. Подробнее — в отдельной статье цикла о прокинетиках.

Сведём ступени в таблицу; дозы — по клиническим рекомендациям и инструкциям к препаратам¹.

Таблица 1. Ступени лекарственной терапии ГЭРБ

Ступень и группа	Препараты (примеры)	Доза (диапазон)	Начало и длительность действия	Роль в лечении
1. Антациды	Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель, Ренни	1–2 таблетки или 1 пакетик при изжоге, обычно до 4 раз в сутки	Через 3–5 мин; 30–60 мин натощак, до 2–3 ч после еды	Быстрое облегчение редких эпизодов, по требованию
1. Альгинаты	Гевискон, Гевискон Двойное действие	10–20 мл суспензии или 2–4 жевательные таблетки после еды и перед сном, до 4 раз в сутки	Через несколько минут; до 4 ч	Изжога после еды и регургитация; добавка к ИПП на ночь
2. H2-блокаторы	Фамотидин (Квамател)	20–40 мг 1–2 раза в сутки	Примерно через 1 ч; 10–12 ч	Нечастые симптомы без эзофагита; добавка к ИПП на ночь, курсами из-за тахифилаксии
3. ИПП, стандартная доза	Омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, декслансопразол	Омепразол 20 мг, эзомепразол 20–40 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, декслансопразол 30–60 мг 1 раз в сутки	Облегчение за 3–7 дней, полный эффект за 4–8 недель; около 24 ч	Препараты выбора при НЭРБ и эрозивном эзофагите
4. ИПП, двойная доза	Те же препараты	Стандартная доза 2 раза в сутки, до завтрака и до ужина	Как у стандартной дозы, но лучше ночной контроль кислотности	Неполный ответ на стандартную дозу, тяжёлый эзофагит (степени C–D)
Дополнение к ИПП	Итоприд (Ганатон), ребамипид (Ребагит)	Итоприд 50 мг 3 раза в сутки, ребамипид 100 мг 3 раза в сутки	Курсами 4–8 недель	Только в комбинации с ИПП, по показаниям

ВАЖНО:

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) работают только при правильном приёме: ежедневно, курсом, за 30–60 минут до завтрака. Приём по ощущениям, после еды или на ночь — самая частая причина мнимой неэффективности. После нескольких месяцев лечения не отменяйте ИПП резко: возможен синдром рикошетной гиперсекреции (временного усиления выработки кислоты), и изжога вернётся сильнее прежнего. Схему и порядок отмены определяет врач.

Часть 4. Стратегии лечения: step-up, step-down и сроки

4.1. Шаг вверх или шаг вниз

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) можно выстроить двумя способами. Стратегия step-up («шаг вверх») начинает с самых мягких средств — антацидов, альгинатов, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов — и наращивает силу только при неудаче. Стратегия step-down («шаг вниз») сразу назначает ингибитор протонной помпы (ИПП) в полной дозе, а после достижения контроля постепенно снижает интенсивность до минимально достаточной.

Для большинства пациентов с частыми симптомами step-down быстрее даёт облегчение. Именно эта логика заложена в российские рекомендации и в рекомендации британского Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE)¹⁰¹¹. Step-up разумен при редкой нетяжёлой изжоге без тревожных симптомов.

Типичный алгоритм step-down выглядит так:

Полная доза ИПП 1 раз в сутки: 4 недели при неэрозивной форме, 4–8 недель и дольше при эзофагите.
При хорошем ответе — попытка снизить дозу вдвое или перейти на приём по требованию.
При возврате симптомов — возобновление минимальной дозы, которая их контролирует.
Для эпизодических прорывов — альгинат или антацид по требованию.
При отсутствии ответа на двойную дозу — обследование, а не дальнейшее наращивание терапии.

4.2. Сколько лечить эрозивный эзофагит: степени A–B против C–D

Длительность основного курса зависит от формы болезни и степени эзофагита по Лос-Анджелесской классификации. Российские рекомендации ориентируются на следующие сроки⁵:

Неэрозивная рефлюксная болезнь: ИПП в стандартной, а при хорошем ответе и в половинной дозе, 4 недели.
Эзофагит степени A: стандартная доза ИПП 4 недели.
Эзофагит степени B: не менее 8 недель.
Эзофагит степеней C и D: не менее 8 недель, нередко с двойной дозой, с последующей поддерживающей терапией.

Эрозии степеней A–B заживают быстро, и многие такие пациенты затем обходятся приёмом по требованию. Эзофагит C–D — признак мощного рефлюкса, обычно на фоне грыжи и слабого сфинктера. После отмены ИПП он рецидивирует у большинства пациентов в течение 6–12 месяцев, а риск стриктур и пищевода Барретта у таких людей выше².

Поэтому при эзофагите C–D рекомендуют повторную эндоскопию после 8 недель лечения: под зажившим воспалением нередко обнаруживается пищевод Барретта².

4.3. Поддерживающая терапия и приём по требованию

После основного курса у многих пациентов симптомы возвращаются. ГЭРБ — хроническое заболевание, а ИПП не устраняют механизм рефлюкса, только делают заброс менее кислым. Поэтому вторая фаза лечения — поддерживающая. Различают несколько режимов⁵¹¹:

Постоянная поддерживающая терапия — ежедневный приём минимальной эффективной дозы ИПП. Необходима при эзофагите степеней C–D, пищеводе Барретта и пептической стриктуре.
Терапия по требованию — ежедневный приём ИПП короткими сериями при появлении симптомов с прекращением после их исчезновения. Подходит при неэрозивной форме и эзофагите степеней A–B.
Прерывистые курсы — повторный 2–4-недельный курс при обострении, затем перерыв.
Ступенчатое снижение — переход с ИПП на H2-блокатор или альгинат по требованию у пациентов с лёгкими симптомами.

По российским рекомендациям, после заживления эрозий поддерживающее лечение продолжают не менее 16–24 недель, а при осложнённом течении — в полной дозе⁵.

Терапия по требованию — не «таблетка при изжоге»: ИПП не действует мгновенно, поэтому его принимают ежедневно несколько дней подряд до стойкого исчезновения симптомов, а для быстрого облегчения используют антацид или альгинат.

4.4. Безопасность длительного приёма и отмена

В наблюдательных исследованиях длительный приём ИПП ассоциирован с инфекцией Clostridioides difficile, дефицитом витамина B12 и магния, переломами и пневмонией. Причинно-следственная связь для большинства этих рисков не доказана, а абсолютный риск невелик.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) в 2022 году рекомендовала периодически пересматривать показания к длительным ИПП, но не отменять их тем, кому они необходимы, — например, при эзофагите C–D или пищеводе Барретта¹².

Отменять ИПП после нескольких месяцев приёма лучше постепенно — из-за синдрома рикошетной гиперсекреции: у здоровых добровольцев после 8 недель приёма резкая отмена вызывала изжогу и диспепсию у 44% против 15% в группе плацебо. Подробнее о безопасности ИПП — в отдельной статье цикла.

Миф

Если ингибиторы протонной помпы (ИПП) сняли изжогу за неделю, курс можно закончить.

Факт

Исчезновение изжоги не означает заживления. При эрозивном эзофагите курс ИПП длится 4–8 недель и дольше, а при степенях C–D по Лос-Анджелесской классификации обычно требуется постоянная поддерживающая терапия: после отмены эзофагит возвращается у большинства пациентов.

Часть 5. Обследование и хирургия

5.1. Когда нужна ЭГДС

В российской практике эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) обычно выполняют при первом обращении с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Она позволяет сразу определить форму болезни и степень эзофагита, найти грыжу и исключить другие заболевания¹. Американские рекомендации допускают у пациентов с типичной изжогой без тревожных признаков пробный 8-недельный курс ингибиторов протонной помпы (ИПП) без предварительной эндоскопии².

Но есть ситуации, когда ЭГДС нужна обязательно:

Тревожные симптомы: затруднённое глотание (дисфагия), боль при глотании, похудание, признаки кровотечения, анемия, повторная рвота.
Отсутствие ответа на 8-недельный курс ИПП или быстрый возврат симптомов после отмены.
Впервые возникшие симптомы в возрасте старше 50–55 лет.
Многолетняя ГЭРБ в сочетании с факторами риска пищевода Барретта: мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение, курение.
Решение о многолетней терапии ИПП или об операции.
Контроль заживления при эзофагите степеней C–D.

При неэрозивной форме, сомнениях в диагнозе и перед операцией применяют суточную pH-импедансометрию (регистрацию кислых и некислых забросов в пищевод в течение 24 часов) и манометрию высокого разрешения (оценку работы сфинктера и сократимости пищевода). По Лионскому консенсусу 2.0, время кислотной экспозиции более 6% суток подтверждает ГЭРБ, менее 4% — свидетельствует против неё⁴¹³.

5.2. Если лечение не помогает

Примерно у 20–30% пациентов с ГЭРБ симптомы сохраняются, несмотря на приём ИПП. Частые причины — неправильный приём препарата, неверный диагноз (функциональная изжога, гиперчувствительный пищевод), некислые рефлюксы и крупная грыжа. Решение здесь — обследование, а не наращивание доз⁸. Подробно — в отдельной статье цикла «Что делать, если ИПП не помогают при изжоге».

5.3. Хирургия: кому и какая

Лучшие результаты операция даёт у пациентов, у которых ИПП работают, но которые не хотят принимать их пожизненно, а также при объёмной регургитации и крупной грыже, против которых лекарства бессильны. Стандарт — лапароскопическая фундопликация: дно желудка оборачивают вокруг пищевода, формируя манжету-клапан, и одновременно ушивают расширенное отверстие диафрагмы¹⁴.

Основные показания к хирургическому лечению по российским и международным рекомендациям¹¹⁴:

Подтверждённая ГЭРБ с хорошим ответом на ИПП у пациента, который предпочитает операцию многолетнему приёму лекарств.
Непереносимость ИПП.
Объёмная регургитация и аспирация (попадание содержимого в дыхательные пути), сохраняющиеся на фоне лечения.
Крупная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Осложнения: повторные кровотечения, пептические стриктуры.

Перед операцией обязательны ЭГДС, pH-импедансометрия и манометрия высокого разрешения. Манометрия исключает ахалазию и тяжёлые нарушения перистальтики, при которых полная фундопликация по Ниссену вызовет стойкое затруднение глотания¹³. Типичные последствия операции — временная дисфагия, невозможность отрыгнуть, вздутие.

Существуют и альтернативы — магнитное кольцо LINX вокруг сфинктера и трансоральная фундопликация без разрезов. При ожирении с ИМТ (индексом массы тела) 35 кг/м² и выше предпочтительно гастрошунтирование по Ру, которое устраняет и рефлюкс, и избыточный вес. Продольная резекция желудка, напротив, нередко усиливает ГЭРБ¹⁴².

5.4. Пищевод Барретта: коротко

Пищевод Барретта — замещение нормального плоского эпителия нижней части пищевода цилиндрическим эпителием кишечного типа под действием многолетнего рефлюкса. Это предраковое состояние: без дисплазии (клеточных изменений) риск перехода в аденокарциному составляет около 0,2–0,5% в год. ИПП назначают пожизненно, ЭГДС с биопсией выполняют по графику. Тактика разобрана в отдельной статье цикла².

Миф

Операция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) нужна тем, кому не помогли таблетки.

Факт

Лучше всего фундопликация помогает пациентам, у которых ингибиторы протонной помпы (ИПП) эффективны. Если ИПП не действуют совсем, нередко диагноз неверен — функциональная изжога или нарушение моторики пищевода, — и операция может не помочь. Поэтому перед ней обязательны pH-импедансометрия и манометрия высокого разрешения.

Пошаговый план: как лечить изжогу при ГЭРБ

01

Оцените частоту симптомов: изжога или регургитация 2 раза в неделю и чаще — повод обратиться к гастроэнтерологу, а не лечиться только антацидами.

02

Начните с образа жизни: снизьте вес при избыточной массе тела, ужинайте за 2–3 часа до сна, поднимите изголовье кровати на 15–20 см, спите на левом боку.

03

При частых симптомах пройдите ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопию) по назначению врача, чтобы определить форму болезни и степень эзофагита.

04

Принимайте назначенный ИПП (ингибитор протонной помпы) ежедневно за 30–60 минут до завтрака курсом 4–8 недель.

05

Если через 8 недель эффект неполный, обсудите с врачом проверку правил приёма, смену препарата или двойную дозу.

06

После курса вместе с врачом выберите режим: постоянная поддерживающая терапия, приём по требованию или постепенная отмена.

07

Если не помогает и двойная доза, попросите направление на pH-импедансометрию и манометрию, а не наращивайте дозы самостоятельно.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу немедленно или вызовите скорую, если на фоне изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) появился хотя бы один из признаков:

Давящая или жгучая боль за грудиной, отдающая в руку, шею или челюсть, особенно с одышкой и холодным потом.

Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дёгтеобразный стул.

Пища застревает в пищеводе, невозможно проглотить воду или слюну.

Резкая боль при глотании.

Ночные приступы удушья или кашля с ощущением затекания содержимого желудка в дыхательные пути.

Краткое резюме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это рефлюкс, который вызывает беспокоящие симптомы или повреждает пищевод. Она бывает неэрозивной (около 60–70% случаев) и эрозивной; тяжесть эзофагита оценивают по Лос-Анджелесской классификации от A до D. Главные механизмы — преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и кислотный карман.

Из мер образа жизни доказаны снижение веса, приподнятое на 15–20 см изголовье, ужин за 2–3 часа до сна, сон на левом боку и отказ от курения. Универсальные пищевые запреты не обоснованы.

Лекарства подбирают по ступеням. Антациды и альгинаты действуют за минуты и подходят для редких эпизодов по требованию. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) работают 10–12 часов, но слабее и вызывают привыкание. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — препараты выбора: стандартная доза за 30–60 минут до завтрака, при неполном ответе — дважды в сутки.

Большинству пациентов с частыми симптомами подходит стратегия step-down: сразу полная доза ИПП, затем снижение до минимально достаточной. Неэрозивную форму и эзофагит степени A лечат около 4 недель, степени B–D — не менее 8 недель. При эзофагите C–D и пищеводе Барретта нужна постоянная поддерживающая терапия, при лёгких формах возможен приём по требованию.

Эзофагогастродуоденоскопия обязательна при тревожных симптомах, неэффективности лечения и перед многолетней терапией или операцией. Фундопликация лучше всего помогает тем, у кого ИПП работают, но кто не хочет принимать их всю жизнь.

Источники

Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2024.
ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
Распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России: метаанализ популяционных исследований. Терапевтический архив. Россия, 2024.
Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. Великобритания, 2024.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
Lifestyle Intervention in Gastroesophageal Reflux Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2016.
Associations Between Sleep Position and Nocturnal Gastroesophageal Reflux: A Study Using Concurrent Monitoring of Sleep Position and Esophageal pH and Impedance. The American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. American Gastroenterological Association, Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2022.
Применение ребамипида в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив. Россия, 2020.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management (CG184). National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2014 (обновлено 2019).
AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. American Gastroenterological Association, Gastroenterology. США, 2022.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по клиническому применению манометрии высокого разрешения при заболеваниях пищевода. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
SAGES guidelines for the surgical treatment of gastroesophageal reflux (GERD). Surgical Endoscopy. США, 2021.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.