Лучевой проктит (постлучевой проктит; радиационный проктит)

Лучевой проктит (постлучевой проктит; радиационный проктит) — воспаление и повреждение слизистой оболочки прямой кишки как осложнение лучевой терапии органов малого таза. Прямая кишка попадает в поле облучения при лечении рака предстательной железы, шейки и тела матки, мочевого пузыря, самой прямой кишки и анального канала.

Повреждение возникает потому, что слизистая оболочка кишки быстро обновляется и чувствительна к излучению. Различают острую и хроническую формы, которые отличаются сроками и механизмом.

🔬 Как развивается

• Острый проктит появляется во время лечения или в первые недели и месяцы после него: прямое повреждение клеток слизистой вызывает воспаление и отёк.
• Хронический проктит формируется спустя месяцы и годы: в сосудах развивается облитерирующий эндартериит (сужение просвета мелких артерий), возникает ишемия (недостаток кровоснабжения), фиброз и образуются хрупкие расширенные сосуды — телеангиэктазии, которые легко кровоточат.

Риск выше при большой дозе излучения и большом объёме облучённой кишки, одновременной химиотерапии, внутриполостном облучении (брахитерапии), курении, сахарном диабете, сосудистых и воспалительных болезнях кишечника, а также ВИЧ-инфекции.

🩺 Проявления

• Ложные позывы (тенезмы), срочные позывы и учащённый стул, чувство неполного опорожнения.
• Слизь и кровь в стуле, кровотечение из прямой кишки, нередко приводящее к анемии.
• Боль и дискомфорт в прямой кишке, недержание, выделения из заднего прохода.
• При тяжёлом течении: язвы, сужения (стриктуры), свищи с влагалищем или мочевым пузырём, кишечная непроходимость.

🔎 Диагностика

Диагноз основан на истории облучения и характерных жалобах. Ректороманоскопия или колоноскопия показывают бледную, ломкую слизистую с телеангиэктазиями, контактной кровоточивостью и язвами. Биопсию выполняют осторожно, поскольку в облучённых тканях она может привести к незаживающей язве или свищу, и обычно только при подозрении на рецидив опухоли. Нужно исключить инфекции, болезнь Крона, язвенный колит, ишемию, лекарственное поражение и рецидив рака. Анализ крови покажет анемию.

💊 Лечение

Лечение подбирает команда онколога, гастроэнтеролога и колопроктолога. Приведённое ниже дано в ознакомительных целях.

• Острая форма: поддерживающая терапия, коррекция диеты (меньше клетчатки при диарее), препараты против диареи по назначению врача, увлажнение и уход за кожей; обычно стихает самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев.
• Хроническое кровотечение: основной метод — эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция (APC), при которой участки сосудов прижигают через эндоскоп; применяют также местные аппликации формалина.
• Лечение анемии: препараты железа, при тяжёлой кровопотере — переливания.
• Стриктуры и свищи: баллонная дилатация, операции; при тяжёлом течении — отведение кала через колостому или резекция поражённого участка, но такие вмешательства сопровождаются высоким риском осложнений.

Когда срочно нужно к врачу

Срочно обратитесь к врачу, если появились:

Обильное кровотечение или чёрный стул, слабость и головокружение.nСильная боль в животе, вздутие, отсутствие стула и газов.nВыделение кала или газов из влагалища или мочи из прямой кишки.nТемпература, гнойные выделения, боль в промежности.

🛡️ Наблюдение и поддержка

Пациентам после лучевой терапии малого таза рекомендуют сообщать врачу о любом появлении крови, слизи, учащённого стула или боли, даже если облучение было много лет назад: хронический проктит может проявиться поздно. Важна коррекция анемии, питание с достаточным количеством белка и жидкости, а при недержании и тенезмах помогают тренировки тазового дна и работа с психологом. Любое кровотечение нельзя автоматически списывать на лучевой проктит: нужно исключить рецидив опухоли, геморрой и другие причины.

🤰 Беременность и роды

После лучевой терапии таза у женщин часто нарушается функция яичников и повреждается матка, поэтому вопрос о беременности нужно обсуждать с онкологом до начала лечения. Облучение таза во время беременности по возможности не проводят; при незапланированной беременности решение принимает консилиум.

⚖️ Спорные вопросы

• Гипербарическая оксигенация (лечение кислородом в барокамере) предлагается при хронических формах, но результаты исследований противоречивы, и метод не считается стандартом.
• Клизмы с сукральфатом, метронидазол, короткоцепочечные жирные кислоты и стероиды: доказательства их эффективности слабые или смешанные.
• Формалин даёт результат, но требует осторожности из-за риска осложнений; многие центры предпочитают APC.
• Профилактика: точное облучение (IMRT, гидрогелевые спейсеры, отодвигающие кишку от предстательной железы) снижает дозу на кишку; рутинный приём лекарств для профилактики пока не рекомендован.