Маастрихтский консенсус

МААСТРИХТСКИЙ КОНСЕНСУС (МААСТРИХТСКОЕ СОГЛАШЕНИЕ; MAASTRICHT CONSENSUS REPORT)

1. Определение

Маастрихтский консенсус представляет собой периодически обновляемый международный согласительный документ по ведению инфекции Helicobacter pylori, который разрабатывается группой экспертов под эгидой Европейской группы по изучению Helicobacter и микробиоты (European Helicobacter and Microbiota Study Group, EHMSG). Консенсус содержит положения о показаниях к диагностике и лечению инфекции, методах диагностики, схемах эрадикационной терапии первой и последующих линий, профилактике рака желудка и связи H. pylori с другими заболеваниями. Каждое положение сопровождается оценкой уровня доказательности, силы рекомендации и степени согласия экспертов.

Название связано с городом Маастрихт (Нидерланды), где прошла первая согласительная конференция; последующие встречи проходили во Флоренции, поэтому последние версии обозначаются как Маастрихт IV/Флоренция, Маастрихт V/Флоренция и Маастрихт VI/Флоренция. Положения консенсуса служат основой национальных клинических рекомендаций многих стран, в том числе учитываются в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации.

2. История и назначение

Необходимость согласованных рекомендаций возникла после того, как роль H. pylori в развитии гастрита, язвенной болезни и рака желудка стала общепризнанной, а подходы к диагностике и лечению в разных странах существенно различались. Задача консенсуса — обобщить новые данные и дать практикующим врачам единые ориентиры.

Версия	Год конференции	Основные особенности
Маастрихт I	1996	Первые согласованные показания к эрадикации и схемы лечения
Маастрихт II	2000	Уточнение показаний к эрадикации, диагностических подходов и схем лечения
Маастрихт III	2005	Дальнейшее уточнение показаний и схем с учётом нарастающей резистентности; публикация в 2007 году
Маастрихт IV/Флоренция	2010	Выбор терапии в зависимости от региональной резистентности к кларитромицину; публикация в 2012 году
Маастрихт V/Флоренция	2015	Удлинение курсов до 14 дней, роль квадротерапии без висмута, профилактика рака желудка; публикация в 2017 году
Маастрихт VI/Флоренция	2021	Пять рабочих групп, 41 эксперт из 29 стран; публикация в журнале Gut в 2022 году

Методология консенсуса основана на систематическом обзоре литературы, формулировании положений рабочими группами и их согласовании модифицированным методом Дельфи. Для каждого положения указываются процент согласия экспертов, уровень доказательности (от высокого до очень низкого) и сила рекомендации (сильная или слабая).

3. Ключевые положения консенсуса Маастрихт VI

Раздел	Основные положения
Показания и ассоциированные состояния	Инфекция H. pylori всегда вызывает гастрит независимо от наличия симптомов; гастрит, ассоциированный с H. pylori, должен быть исключён до установления диагноза функциональной диспепсии
Диагностика	Стратегия «тестировать и лечить» обоснована при неисследованной диспепсии; неинвазивное тестирование рекомендовано пациентам младше 50 лет без тревожных симптомов, при более старшем возрасте и тревожных симптомах показана эндоскопия; рекомендуется определение чувствительности к антибиотикам перед лечением там, где это возможно
Лечение первой линии	При резистентности к кларитромицину 15% и выше или неизвестной резистентности — квадротерапия с висмутом (10 или 14 дней); при низкой резистентности — тройная терапия с кларитромицином или квадротерапия с висмутом; квадротерапия без висмута (сопутствующая) предпочтительнее последовательной и гибридной схем
Терапия второй линии и спасения	После неудачи тройной терапии — квадротерапия с висмутом, схемы с фторхинолонами или высокодозная двойная терапия; на последующих этапах обсуждается схема с рифабутином
Новые подходы	Калий-конкурентный блокатор кислоты вонопразан в составе схем не уступает или превосходит ингибиторы протонной помпы, особенно при резистентности к антибиотикам
Профилактика рака желудка	Большая часть случаев рака желудка связана с H. pylori; эрадикация снижает риск рака у взрослых в любом возрасте, но эффект уменьшается с возрастом и наиболее выражен до развития тяжёлой атрофии

Отдельно в консенсусе рассматриваются вопросы взаимосвязи H. pylori с микробиотой желудка и кишечника, а также роль инфекции в развитии внежелудочных заболеваний, в том числе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и железодефицитной анемии неясного происхождения.

4. Клиническое значение

Основа национальных рекомендаций: положения консенсуса адаптируются национальными профессиональными сообществами с учётом местной распространённости инфекции, резистентности и доступности препаратов. Российская гастроэнтерологическая ассоциация и клинические рекомендации Минздрава России по язвенной болезни и гастриту опираются на положения Маастрихтского консенсуса.
Выбор схемы по уровню резистентности: консенсус закрепил принцип выбора терапии в зависимости от локальной резистентности H. pylori к кларитромицину и метронидазолу, а не по единому универсальному протоколу.
Продолжительность лечения: последовательное увеличение рекомендуемой длительности эрадикационных курсов до 14 дней (за исключением схем с доказанной эффективностью при 10-дневном курсе).
Обязательный контроль эрадикации: неинвазивными методами (дыхательный тест с мочевиной, меченной 13C, или определение антигена в кале) не ранее чем через 4 недели после лечения.
Профилактическая направленность: обоснование эрадикации как меры профилактики рака желудка, в том числе в стратегиях популяционного скрининга в регионах высокого риска.
Образовательная функция: консенсус служит ориентиром для преподавания и единой терминологии в гастроэнтерологии.

5. Ограничения

Экспертный характер: часть положений основана на данных невысокого уровня доказательности и мнении экспертов; степень доказательности отдельных рекомендаций (например, схем терапии спасения) низкая.
Ориентация на европейскую популяцию: данные о резистентности, распространённости инфекции и заболеваемости раком желудка значительно различаются между регионами, поэтому прямой перенос положений требует адаптации. Отечественные авторы, в частности, обсуждают целесообразность возрастного порога 50 лет для неинвазивной стратегии в странах с высокой распространённостью инфекции и рака желудка.
Доступность методов и препаратов: определение чувствительности к антибиотикам, отдельные препараты (например, вонопразан, комбинированные капсулы с висмутом) доступны не во всех странах.
Периодичность обновлений: между версиями проходит около пяти лет, поэтому новые данные о резистентности и препаратах могут опережать текст действующего консенсуса.
Не заменяет клинических рекомендаций: консенсус не является нормативным документом; в каждой стране врач руководствуется действующими национальными клиническими рекомендациями и инструкциями к препаратам.

Ключевое клиническое положение: Маастрихтский консенсус является международным согласительным документом EHMSG по ведению инфекции Helicobacter pylori, обновляемым примерно раз в пять лет с 1996 года; действующая версия Маастрихт VI/Флоренция опубликована в 2022 году. Он определяет показания к эрадикации, методы диагностики, выбор схем в зависимости от резистентности к кларитромицину (при 15% и выше или неизвестной резистентности первой линией служит квадротерапия с висмутом), подходы ко второй линии и терапии спасения, а также роль эрадикации в профилактике рака желудка. Положения консенсуса лежат в основе национальных рекомендаций, в том числе российских, однако требуют адаптации к местной резистентности, доступности препаратов и эпидемиологической ситуации.