Магнитная антирефлюксная система LINX

МАГНИТНАЯ АНТИРЕФЛЮКСНАЯ СИСТЕМА LINX (МАГНИТНАЯ СФИНКТЕРНАЯ АУГМЕНТАЦИЯ; MAGNETIC SPHINCTER AUGMENTATION; LINX REFLUX MANAGEMENT SYSTEM)

1. Определение

Магнитная антирефлюксная система LINX — имплантируемое устройство для хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, представляющее собой гибкое кольцо из соединённых между собой титановых бусин с магнитными сердечниками. Кольцо устанавливают лапароскопически вокруг пищевода на уровне нижнего пищеводного сфинктера. Сила магнитного притяжения бусин усиливает замыкательную функцию сфинктера и препятствует забросу желудочного содержимого, а при глотании, отрыжке или рвоте давление болюса раздвигает бусины, и кольцо временно расширяется. Метод получил название магнитной сфинктерной аугментации и одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в 2012 году.

LINX рассматривается как альтернатива лапароскопической фундопликации у пациентов с доказанной ГЭРБ, у которых медикаментозное лечение недостаточно эффективно или нежелательно в течение многих лет. Главное отличие от фундопликации — отсутствие перестройки анатомии дна желудка и сохранение способности к отрыжке и рвоте.

2. Принцип метода

Нижний пищеводный сфинктер при ГЭРБ не удерживает содержимое желудка из-за сниженного базального давления, транзиторных расслаблений и нарушения анатомии пищеводно-желудочного соединения. Магнитное кольцо добавляет к собственному давлению сфинктера дополнительную силу сжатия, которая увеличивает сопротивление открытию пищеводно-желудочного соединения в покое. Сила притяжения между бусинами максимальна, когда они соприкасаются, и снижается по мере их расхождения, поэтому при прохождении пищи сопротивление уменьшается. Размер кольца подбирают индивидуально во время операции с помощью специального измерительного инструмента.

3. Показания

Противопоказания:

• Аллергия или повышенная чувствительность к титану, нержавеющей стали, никелю, сплавам железа.

• Ахалазия и выраженные нарушения моторики пищевода.

• Пищевод Барретта с дисплазией, злокачественные новообразования пищевода и кардии.

• Необходимость в магнитно-резонансной томографии в условиях, не совместимых с устройством: система условно совместима с МРТ лишь до определённой напряжённости магнитного поля, которая зависит от модели.

4. Подготовка и проведение

Предоперационное обследование:

• Эзофагогастродуоденоскопия с оценкой эзофагита, грыжи и исключением пищевода Барретта с дисплазией.

• Суточная pH-метрия или pH-импедансометрия (обязательна при отсутствии эзофагита степени B–D).

• Манометрия высокого разрешения для исключения ахалазии и оценки перистальтики.

• При необходимости — рентгеноскопия пищевода с барием для оценки грыжи.

Операция:

Вмешательство выполняется лапароскопически под общей анестезией. Хирург формирует тоннель позади пищевода с сохранением ветвей блуждающего нерва, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняет её коррекцию (крурорафию), измеряет окружность пищевода и устанавливает кольцо соответствующего размера. Как правило, пациент возвращается к обычному питанию быстро; в раннем послеоперационном периоде рекомендуется частое дробное питание, чтобы регулярное прохождение пищи предотвращало формирование избыточной рубцовой ткани вокруг кольца.

5. Эффективность

В проспективных многоцентровых исследованиях с длительным наблюдением у большинства пациентов после установки LINX уменьшались изжога и регургитация, улучшалось качество жизни, а потребность в ИПП существенно снижалась или исчезала; нормализация или значительное уменьшение кислотной экспозиции пищевода отмечались у большей части оперированных. Сравнительные исследования с лапароскопической фундопликацией показывают сопоставимый контроль рефлюкса при меньшей частоте вздутия живота и лучше сохранённой способности к отрыжке и рвоте. Метод включён в рекомендации ACG как вариант хирургического лечения у тщательно отобранных пациентов с регургитацией и доказанной ГЭРБ.

6. Ограничения и осложнения

• Дисфагия: наиболее частое нежелательное явление; обычно возникает в первые недели после операции и уменьшается со временем. При стойкой дисфагии выполняют эндоскопическую дилатацию, в редких случаях удаляют устройство.

• Боль при глотании и чувство давления за грудиной: как правило, преходящие.

• Эрозия устройства в просвет пищевода: редкое, но серьёзное осложнение; требует эндоскопического и/или хирургического удаления кольца.

• Удаление: устройство может быть удалено лапароскопически при неэффективности или осложнениях; после удаления возможна фундопликация.

• Ограничения МРТ: пациент должен иметь документ об имплантате и сообщать о нём перед любыми исследованиями с магнитным полем.

• Ограниченная применимость: метод не подходит для пациентов с крупной грыжей, выраженными нарушениями моторики, функциональной изжогой и гиперсенситивным пищеводом без доказанного рефлюкса.

• Доступность: метод выполняется в специализированных хирургических центрах; наличие и регистрационный статус устройства в конкретной стране следует уточнять.

Ключевое клиническое положение: Магнитная антирефлюксная система LINX — кольцо из титановых бусин с магнитными сердечниками, которое лапароскопически устанавливают вокруг нижнего пищеводного сфинктера для усиления антирефлюксного барьера; при глотании, отрыжке и рвоте бусины расходятся. Метод одобрен FDA в 2012 году и рассматривается как альтернатива фундопликации у пациентов с объективно доказанной ГЭРБ (патологическая кислотная экспозиция или эзофагит степени B–D), нормальной моторикой пищевода по данным манометрии и без крупной грыжи. По сравнению с фундопликацией LINX лучше сохраняет способность к отрыжке и реже вызывает вздутие. Основное осложнение — дисфагия, редкое серьёзное — эрозия устройства в пищевод; противопоказаниями служат аллергия к металлам устройства и необходимость МРТ вне допустимых для модели параметров.