Механическая желтуха

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА (ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА; ПОДПЕЧЁНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА; ICTERUS MECHANICUS)

1. Определение

Механическая (обтурационная, подпечёночная) желтуха представляет собой синдром, обусловленный нарушением оттока желчи по внепечёночным или крупным внутрипечёночным желчным протокам вследствие их закупорки или сдавления, что приводит к накоплению в крови конъюгированного (прямого) билирубина и других компонентов желчи. Наиболее частыми причинами являются камни общего желчного протока (холедохолитиаз), опухоли головки поджелудочной железы, желчных протоков и большого дуоденального сосочка, а также доброкачественные стриктуры протоков. Механическая желтуха является неотложным состоянием, требующим быстрого установления причины и, как правило, восстановления оттока желчи эндоскопическим, чрескожным или хирургическим путём.

2. Этиология и патогенез

Группа причин	Примеры
Доброкачественные внутрипросветные	Холедохолитиаз, синдром Мириззи, паразитарные поражения, сгустки крови (гемобилия)
Злокачественные опухоли	Рак головки поджелудочной железы, холангиокарцинома (в том числе опухоль Клацкина), рак большого дуоденального сосочка, рак желчного пузыря, метастазы в лимфатические узлы ворот печени
Стриктуры	Послеоперационные (ятрогенные) стриктуры, первичный склерозирующий холангит, IgG4-ассоциированный холангит, стеноз большого дуоденального сосочка
Внешнее сдавление	Хронический панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы, увеличенные лимфатические узлы

Механизмы развития:

При обструкции давление в желчных протоках повышается, протоки выше препятствия расширяются, а конъюгированный билирубин и желчные кислоты поступают обратно в кровь. Отсутствие желчи в кишечнике нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K); дефицит витамина K приводит к снижению синтеза факторов свёртывания и удлинению протромбинового времени. Застой желчи создаёт условия для бактериального инфицирования протоков (холангита), а длительная обструкция вызывает вторичное поражение гепатоцитов и почек.

3. Клиническая картина

Желтуха: Желтушное окрашивание склер и кожи, нередко с зеленоватым оттенком при длительном холестазе.
Изменение цвета мочи и кала: Тёмная моча («цвета пива») из-за выделения конъюгированного билирубина и обесцвеченный (ахоличный) кал.
Кожный зуд: Обусловлен накоплением компонентов желчи; может предшествовать желтухе и нарушать сон.
Боль: При холедохолитиазе — приступообразная боль в правом подреберье и эпигастрии (желчная колика); опухолевая обструкция часто протекает без боли.
Симптом Курвуазье: Безболезненный увеличенный пальпируемый желчный пузырь в сочетании с желтухой характерен для опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока.
Холангит: Лихорадка с ознобом, желтуха и боль в правом подреберье (триада Шарко); при тяжёлом течении присоединяются нарушение сознания и артериальная гипотензия.
Общие симптомы: Снижение массы тела, слабость и снижение аппетита при опухолевом процессе.

4. Диагностика

Лабораторные исследования:

Характерны повышение общего билирубина за счёт прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, умеренное повышение аминотрансфераз; в моче определяется билирубин. Важны общий анализ крови, С-реактивный белок, МНО, креатинин, при подозрении на опухоль — онкомаркёры (CA 19-9), которые не являются специфичными и могут повышаться при холестазе любой природы.

Метод	Роль в диагностике
УЗИ брюшной полости	Первоначальный метод: выявляет расширение желчных протоков, камни желчного пузыря, иногда уровень и причину обструкции
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)	Неинвазивная визуализация протоков, уровня и протяжённости обструкции, камней
Эндоскопическое УЗИ	Высокая точность в выявлении мелких камней и опухолей периампулярной зоны; возможна тонкоигольная биопсия
КТ с внутривенным контрастированием	Оценка опухоли, её распространённости и резектабельности, метастазов
ЭРХПГ	Используется в первую очередь как лечебная процедура (удаление камней, стентирование), а также для получения материала (браш-биопсия)

По рекомендациям Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE, 2019) при высокой вероятности холедохолитиаза (камень протока по данным визуализации, холангит, билирубин более 4 мг/дл в сочетании с расширением протока) показана ЭРХПГ, а при промежуточной вероятности перед ЭРХПГ выполняют эндоскопическое УЗИ или МРХПГ.

5. Лечение

Холедохолитиаз: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней при ЭРХПГ; при камнях желчного пузыря затем выполняется холецистэктомия.
Острый холангит: Антибактериальная терапия, инфузионная поддержка и дренирование желчных путей; по Токийским рекомендациям 2018 года при среднетяжёлом холангите показано раннее дренирование (в течение 48 часов), при тяжёлом — неотложное после стабилизации гемодинамики.
Злокачественная обструкция, резектабельная опухоль: Рутинное предоперационное дренирование желчных путей не рекомендуется; в рандомизированном исследовании при раке головки поджелудочной железы оно увеличивало частоту серьёзных осложнений (74% против 39% при ранней операции). Дренирование проводят при холангите, выраженном зуде, планируемой неоадъювантной химиотерапии или отсрочке операции.
Злокачественная обструкция, паллиативное лечение: Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) рекомендует эндоскопическое дренирование при ЭРХПГ с установкой саморасширяющихся металлических стентов, которые реже требуют повторных вмешательств, чем пластиковые; при неудаче ЭРХПГ применяют дренирование под контролем эндоскопического УЗИ или чрескожное чреспечёночное дренирование.
Коррекция нарушений: Парентеральное введение витамина K при удлинении протромбинового времени, симптоматическое лечение зуда, профилактика почечной недостаточности.

6. Осложнения и прогноз

Без своевременного восстановления оттока желчи механическая желтуха может осложниться гнойным холангитом и сепсисом, абсцессами печени, кровотечениями вследствие коагулопатии, острым почечным повреждением, вторичным билиарным циррозом и печёночной недостаточностью. Прогноз определяется прежде всего причиной обструкции: при холедохолитиазе и доброкачественных стриктурах своевременное лечение обычно приводит к выздоровлению, тогда как при злокачественных опухолях прогноз зависит от возможности радикального хирургического лечения и стадии заболевания.

Ключевое клиническое положение: Механическая желтуха является синдромом нарушения оттока желчи по желчным протокам с накоплением в крови конъюгированного билирубина и проявляется желтухой, тёмной мочой, обесцвеченным калом и кожным зудом. Основными причинами служат холедохолитиаз, опухоли головки поджелудочной железы, желчных протоков и большого дуоденального сосочка, а также стриктуры протоков. Диагностика начинается с УЗИ, выявляющего расширение протоков, и продолжается МРХПГ, эндоскопическим УЗИ и КТ для установления уровня и природы обструкции; ЭРХПГ применяется прежде всего как лечебная процедура. Камни протоков удаляют эндоскопически, при холангите необходимы антибиотики и срочное дренирование желчных путей, а при злокачественной обструкции решение о дренировании принимается с учётом возможности операции: рутинное предоперационное дренирование не рекомендуется, а для паллиации предпочтительны металлические стенты. Промедление с восстановлением оттока желчи грозит холангитом, сепсисом, коагулопатией и печёночной недостаточностью.