Меланоз толстой кишки (псевдомеланоз)

МЕЛАНОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ПСЕВДОМЕЛАНОЗ; MELANOSIS COLI; PSEUDOMELANOSIS COLI)

1. Определение

Меланоз толстой кишки (псевдомеланоз толстой кишки) представляет собой доброкачественное изменение окраски слизистой оболочки толстой кишки в тёмно-коричневый или чёрный цвет, обусловленное накоплением пигмента в макрофагах собственной пластинки слизистой. Состояние чаще всего развивается при длительном приёме слабительных из группы антрагликозидов (сенна, крушина, ревень, алоэ). Название исторически неточно: пигмент является не меланином, а липофусциноподобным веществом — продуктом распада эпителиальных клеток, погибших путём апоптоза. Меланоз не вызывает симптомов, не требует лечения и обычно исчезает через 6–12 месяцев после отмены провоцирующего средства. Крупные эпидемиологические исследования не подтвердили, что меланоз или сеннозиды в лечебных дозах повышают риск рака толстой кишки.

Меланоз является одной из наиболее частых случайных находок при колоноскопии у пациентов с хроническим запором. Термин «псевдомеланоз» подчёркивает, что природа пигмента не связана с меланоцитами и меланином, хотя исторически сложившееся название «меланоз толстой кишки» (melanosis coli) сохраняется в клинической практике.

2. Этиология и патогенез

Роль антрагликозидов:

Антрагликозиды (сеннозиды, франгулин, алоин и др.) в неизменённом виде проходят тонкую кишку и активируются бактериями толстой кишки до антронов. Активные метаболиты оказывают стимулирующее действие на моторику и секрецию, а также повреждают эпителиальные клетки толстой кишки, вызывая их апоптоз. Апоптотические тельца фагоцитируются макрофагами собственной пластинки слизистой, где фрагменты клеточных мембран и органелл превращаются в липофусциноподобный пигмент. Накопление нагруженных пигментом макрофагов и придаёт слизистой тёмную окраску.

Сроки развития:

Меланоз может сформироваться уже через несколько месяцев регулярного приёма антрагликозидов. Интенсивность окраски зависит от длительности и дозы приёма. После прекращения приёма пигментированные макрофаги постепенно мигрируют и разрушаются, и окраска слизистой нормализуется, как правило, за 6–12 месяцев.

Другие причины:

Меланоз описан и без приёма антрагликозидов — при длительном запоре, воспалительных заболеваниях кишечника и приёме некоторых других препаратов, однако в этих случаях он обычно выражен слабее. Синтетические стимулирующие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия) и осмотические средства (макрогол, лактулоза) меланоз практически не вызывают.

3. Клиническая картина

Меланоз протекает бессимптомно и сам по себе не вызывает жалоб. Клинические проявления у таких пациентов обусловлены основным заболеванием — хроническим запором, по поводу которого принимаются слабительные, — или поводом для проведения колоноскопии (скрининг колоректального рака, анемия, изменение характера стула).

При эндоскопии слизистая имеет коричневую или чёрную окраску с характерным сетчатым рисунком, который описывают как «кожу леопарда», «кожу змеи» или «шкуру крокодила». Пигментация чаще и интенсивнее выражена в проксимальных отделах (слепая и восходящая ободочная кишка), но может захватывать всю толстую кишку, включая прямую. Лимфоидные фолликулы, полипы и новообразования не содержат пигментированных макрофагов и поэтому выглядят как светлые участки на тёмном фоне.

4. Диагностика

Метод	Значение
Колоноскопия	Основной метод выявления; характерная коричневая сетчатая пигментация слизистой, на фоне которой хорошо видны светлые полипы
Гистологическое исследование биопсийного материала	Скопления макрофагов с гранулами коричневого пигмента в собственной пластинке слизистой; пигмент окрашивается при ШИК-реакции, даёт слабую реакцию по Фонтана–Массону и не содержит железа (отрицательная реакция Перлса)
Сбор анамнеза	Уточнение приёма сенны, крушины, ревеня, алоэ, «очищающих» чаёв и биологически активных добавок с антрагликозидами

Дифференциальная диагностика:

Меланоз дифференцируют с пигментацией при отложении железа (гемосидероз), с отложением других пигментов, а также с первичной и метастатической меланомой, которая проявляется очаговым образованием, а не диффузной пигментацией. Наличие светлых участков на фоне меланоза требует внимательного осмотра, так как они могут соответствовать аденомам.

5. Лечение

Специфического лечения меланоз не требует. Если пациент продолжает принимать антрагликозиды, обсуждается целесообразность перехода на средства, не вызывающие пигментации. Современные рекомендации по хроническому запору предпочитают начинать с пищевых волокон (псиллиум) и осмотических слабительных (макрогол), а при недостаточном эффекте использовать синтетические стимулирующие средства с точной дозировкой (бисакодил, пикосульфат натрия).

Рекомендации по антрагликозидам:

Европейские регуляторы рекомендуют принимать растительные антрагликозиды без назначения врача не дольше одной недели и не давать их детям до 12 лет.
Чаи «для очищения» и сборы с сенной, крушиной, ревенём или алоэ содержат те же антрагликозиды в нестандартизированном количестве.
В 2021 году Европейская комиссия запретила использование в пищевых продуктах и добавках отдельных производных гидроксиантрацена (алоэ-эмодин, эмодин, дантрон) и экстрактов листьев алоэ, содержащих эти вещества, поскольку не удалось исключить их генотоксичность.

6. Осложнения и прогноз

Связь с колоректальным раком:

Долгое время меланоз рассматривали как возможный предраковый маркёр, поскольку в ряде ретроспективных эндоскопических работ у пациентов с меланозом чаще выявлялись аденомы. Однако эта связь в значительной мере объясняется систематической ошибкой выявления: на тёмном фоне мелкие светлые полипы лучше видны, чем на неизменённой слизистой. Крупные эпидемиологические исследования не подтвердили, что меланоз или сеннозиды в лечебных дозах повышают риск рака толстой кишки.

Прогноз:

Прогноз благоприятный. Меланоз не прогрессирует в злокачественное заболевание и не влияет на функцию кишки, а после отмены антрагликозидов регрессирует. Его выявление служит поводом пересмотреть схему лечения запора и уточнить, какие средства пациент принимает, в том числе травяные сборы и добавки.

Ключевое клиническое положение: Меланоз (псевдомеланоз) толстой кишки — доброкачественная коричнево-чёрная пигментация слизистой, вызванная накоплением липофусциноподобного пигмента в макрофагах после апоптоза эпителиальных клеток, чаще всего на фоне длительного приёма антрагликозидов (сенна, крушина, ревень, алоэ). Состояние бессимптомно, выявляется при колоноскопии в виде рисунка «кожи леопарда» и обычно исчезает через 6–12 месяцев после отмены провоцирующего средства. Синтетические стимуляторы и осмотические слабительные меланоз практически не вызывают. Связь меланоза с колоректальным раком не подтверждена: повышенная частота находок полипов объясняется тем, что светлые образования лучше видны на тёмном фоне. Лечение не требуется; находка служит поводом пересмотреть терапию запора в пользу пищевых волокон, макрогола или стандартизированных синтетических средств.