Мелена

Мелена — это черный, дегтеобразный, полужидкий стул с характерным неприятным запахом. Это клинический признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), реже — из тонкой кишки.

Механизм образования

Кровь, попадая в просвет желудочно-кишечного тракта, подвергается воздействию пищеварительных ферментов и соляной кислоты. Гемоглобин крови вступает в реакцию с сероводородом в кишечнике, образуя солянокислый гематин и сернистое железо. Именно эти соединения придают стулу черный цвет и дегтеобразную консистенцию.

Важное правило: Для появления мелены кровь должна находиться в кишечнике не менее 8-14 часов. Поэтому чем быстрее пассаж (продвижение) содержимого по кишечнику, тем более красным может быть стул, даже при высоком кровотечении.

Причины мелены

1. Наиболее частые причины:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Кровоточащая язва — самая частая причина массивной мелены.
Эрозивный гастрит и дуоденит: Поверхностные повреждения слизистой.
Варикозное расширение вен пищевода: Возникает при циррозе печени и портальной гипертензии. Кровотечение из вен пищевода часто бывает очень обильным и проявляется кровавой рвотой, но может проявляться и меленой.
Синдром Маллори-Вейсса: Разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок, возникающий при многократной рвоте (например, при алкогольной интоксикации).
Опухоли желудка и пищевода (рак, полипы).
Прием некоторых лекарств: Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, диклофенак), антикоагулянты (варфарин) и кортикостероиды могут вызвать кровотечение.
Травмы и ожоги пищевода и желудка.

2. Более редкие причины:

Кровотечения из тонкой кишки (при опухолях, дивертикуле Меккеля, болезни Крона).
Заболевания крови (гемофилия, лейкозы, тромбоцитопения), нарушающие свертываемость.
Инфекционные заболевания (брюшной тиф, малярия, желтая лихорадка) могут осложняться кишечным кровотечением.

Как отличить мелену от ложной мелены?

Не всякий черный стул — это кровотечение. Некоторые продукты и лекарства могут окрашивать кал в черный цвет, не являясь признаком болезни.

Ложная мелена (не связана с кровотечением):

Продукты: Черника, смородина, ежевика, свекла, чернослив, гранат, помидоры, кровяная колбаса.
Лекарства: Препараты висмута (Де-Нол, Викалин), препараты железа (Сорбифер, Тардиферон), активированный уголь, некоторые антибиотики.

Отличия:

При истинной мелене стул не просто черный, а дегтеобразный, мажущийся, липкий, с характерным зловонным запахом.
Ложная мелена имеет нормальную консистенцию или оформлена.
Истинная мелена почти всегда сопровождается симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия), особенно если кровотечение значительное.
При подозрении всегда можно сделать анализ кала на скрытую кровь, чтобы подтвердить или исключить наличие крови.

Симптомы, сопровождающие мелену

Мелена редко бывает единственным симптомом. Обычно ей сопутствуют признаки внутреннего кровотечения:

Общая слабость, головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами.
Бледность кожи и видимых слизистых.
Холодный липкий пот.
Тахикардия (учащенное сердцебиение) и снижение артериального давления (вплоть до коллапса).
Обморок.
Рвота: Если кровотечение массивное и локализуется высоко (пищевод, желудок), может быть рвота цвета «кофейной гущи» (черно-коричневая рвота) или рвота алой кровью (гематемезис).

Диагностика

Мелена — это показание для экстренной госпитализации. Диагностика проводится в стационаре.

Осмотр и пальцевое ректальное исследование: Врач оценивает общее состояние, давление, пульс и берет кал на перчатку для визуальной оценки.
Анализ крови: Общий анализ покажет снижение гемоглобина и эритроцитов (анемию), гематокрита. Коагулограмма оценит свертываемость.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): Это основной метод диагностики. Врач вводит эндоскоп в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и непосредственно видит источник кровотечения. Процедура позволяет не только диагностировать, но и провести лечение (коагуляция сосуда, клипирование).
Колоноскопия: Если источник не найден в верхних отделах, исследуют толстую кишку, чтобы исключить кровотечение из правых отделов.
Рентгенологические методы (ирригоскопия, ангиография) применяются реже, в сложных диагностических случаях.

Лечение

Лечение мелены проводится только в условиях стационара (в хирургическом или реанимационном отделении). Самолечение недопустимо!

1. Неотложная помощь (до госпитализации):

Вызвать скорую помощь.
Уложить больного на бок (чтобы не захлебнулся рвотными массами) или на спину с повернутой головой.
Холод на эпигастральную область (пузырь со льдом) для рефлекторного спазма сосудов.
Не кормить и не поить!
Не промывать желудок и не ставить клизмы!

2. Лечение в стационаре:

Эндоскопический гемостаз: При ФГДС производится остановка кровотечения (электрокоагуляция, лазерная коагуляция, клипирование сосуда, инъекции адреналина).
Медикаментозная терапия:
- Кровоостанавливающие препараты (аминокапроновая кислота, викасол, этамзилат).
- Ингибиторы протонной помпы (омепразол, квамател) для снижения кислотности и защиты слизистой.
- Препараты крови (плазма, эритроцитарная масса) при массивной кровопотере.
Хирургическое лечение: Проводится при неэффективности эндоскопических методов и продолжающемся массивном кровотечении. Объем операции зависит от источника (например, ушивание или резекция желудка).

Прогноз

Прогноз зависит от причины кровотечения, его массивности и своевременности оказания помощи. При своевременной диагностике и лечении большинство пациентов выздоравливают. Однако рецидивы кровотечений (особенно при язвенной болезни) нередки.

Резюме

Мелена — это всегда тревожный симптом, указывающий на желудочно-кишечное кровотечение. Даже если состояние пациента кажется удовлетворительным, появление черного дегтеобразного стула требует немедленного обращения за медицинской помощью и экстренной госпитализации. До приезда врача нельзя есть, пить и принимать обезболивающие.