Месалазин (Салофальк; Пентаса; Мезавант; Месакол)

МЕСАЛАЗИН (САЛОФАЛЬК; ПЕНТАСА; МЕЗАВАНТ; МЕСАКОЛ; MESALAZINE)

1. Определение

Месалазин (5-аминосалициловая кислота, 5-АСК) представляет собой противовоспалительное средство из группы аминосалицилатов, действующее преимущественно местно — в слизистой оболочке кишки. Препарат является основой базисной терапии лёгкого и среднетяжёлого язвенного колита: он применяется как для лечения обострения (индукции ремиссии), так и для длительного поддержания ремиссии. Эффект определяется концентрацией вещества в стенке кишки, а не в крови, поэтому лекарственные формы месалазина различаются системой доставки и выбираются в зависимости от протяжённости поражения. Месалазин выпускается в таблетках с кишечнорастворимой или пролонгированной оболочкой, гранулах, суппозиториях, ректальной суспензии и пене под торговыми наименованиями Салофальк, Пентаса, Мезавант, Месакол и другими.

2. Механизм действия

Местное противовоспалительное действие:

Механизм действия месалазина многокомпонентный и изучен не полностью. Препарат подавляет активность циклооксигеназы и липоксигеназы и снижает образование простагландинов и лейкотриенов в слизистой, тормозит активацию ядерного фактора каппа-би, уменьшает выработку интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли альфа, связывает свободные радикалы кислорода и ослабляет миграцию лейкоцитов в стенку кишки.

Активация рецептора PPAR-гамма:

Одно из основных объяснений эффекта связано с активацией рецептора, активируемого пролифераторами пероксисом гамма (PPAR-гамма), который в большом количестве экспрессируется в эпителии толстой кишки. Активация рецептора уменьшает воспалительный ответ и улучшает барьерную функцию эпителия. С этим и другими механизмами связывают возможное снижение риска колоректального рака у пациентов с язвенным колитом, получающих месалазин, хотя данные об этом эффекте получены преимущественно в наблюдательных исследованиях.

3. Фармакокинетика

Параметр	Характеристика
Всасывание	Без защитной оболочки почти полностью всасывается в тонкой кишке; лекарственные формы обеспечивают доставку в дистальные отделы. Системно всасывается лишь часть дозы, величина которой зависит от формы препарата
Высвобождение	pH-зависимые оболочки (Салофальк таблетки, Месакол) — в конце подвздошной и в толстой кишке; микрогранулы с этилцеллюлозной мембраной (Пентаса) — постепенно, начиная с двенадцатиперстной кишки; мультиматриксная система (Мезавант) — по всей длине толстой кишки; ректальные формы — непосредственно в прямой и сигмовидной кишке
Метаболизм	Ацетилируется в слизистой кишки и печени с образованием неактивного N-ацетил-5-аминосалициловой кислоты
Период полувыведения	Короткий; при длительном приёме в виде форм с замедленным высвобождением концентрация определяется скоростью высвобождения
Выведение	Всосавшаяся часть — почками в основном в виде N-ацетил-метаболита; невсосавшаяся — с калом

4. Показания к применению

Показание	Клиническая ситуация
Язвенный колит, лёгкая и среднетяжёлая атака	Индукция ремиссии: пероральные формы, ректальные формы или их комбинация в зависимости от протяжённости поражения
Язвенный колит, ремиссия	Длительная поддерживающая терапия; продолжается годами при хорошей переносимости
Язвенный проктит	Суппозитории — средство первой линии
Болезнь Крона	Современные российские и европейские рекомендации не советуют применять месалазин для индукции и поддержания ремиссии; в инструкциях ряда препаратов показание сохраняется

5. Способ применения и дозирование

Язвенный колит (взрослые):

Индукция ремиссии внутрь: 2,4–4,8 г в сутки; при среднетяжёлой атаке предпочтительна верхняя часть диапазона. Оценка эффекта — через 4–8 недель.
Проктит: суппозитории 1 г в сутки, обычно на ночь.
Левосторонний колит: ректальная суспензия 1–4 г или пена 1–2 г в сутки в сочетании с месалазином внутрь; комбинация эффективнее любой формы по отдельности.
Тотальный колит: высокие дозы внутрь с добавлением ректальных форм.
Поддержание ремиссии: не менее 2 г в сутки внутрь; при проктите — суппозитории 1 г ежедневно или несколько раз в неделю.
Режим приёма: приём всей суточной дозы 1 раз в день так же эффективен, как дробный, и повышает приверженность лечению.
Правила приёма: таблетки и гранулы не разжёвывают; гранулы высыпают на язык и запивают водой. Ректальные формы вводят перед сном после опорожнения кишечника.

Контроль безопасности:

Определение креатинина и расчёт скорости клубочковой фильтрации до начала лечения, через 3 месяца, затем каждые 3–6 месяцев в течение первого года и далее не реже одного раза в год.

6. Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

Гиперчувствительность к месалазину, салицилатам или компонентам препарата.
Тяжёлые нарушения функции печени и почек.
Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Геморрагический диатез и заболевания крови с повышенной кровоточивостью.
Детский возраст до возраста, указанного в инструкции конкретного препарата и лекарственной формы.

Беременность и лактация:

Месалазин считается совместимым с беременностью и грудным вскармливанием; активное воспаление представляет для беременности большую угрозу, чем лечение. Решение о продолжении терапии принимает врач.

7. Побочные эффекты

Система/орган	Нежелательные явления	Частота
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, боль в животе, диарея, метеоризм	Нечасто; в исследованиях общая частота побочных эффектов сопоставима с плацебо
Нервная система	Головная боль, головокружение	Нечасто
Кожа	Сыпь, зуд, фоточувствительность; очень редко тяжёлые кожные реакции (синдром Стивенса–Джонсона, DRESS-синдром)	Редко — очень редко
Почки	Интерстициальный нефрит, нефролитиаз	Редко; нефрит может развиться в любое время и долго протекать бессимптомно
Синдром непереносимости	Парадоксальное усиление диареи, крови в стуле, спазмов, лихорадка в первые дни или недели лечения	Редко; быстро проходит после отмены
Сердце, поджелудочная железа, печень, лёгкие	Миокардит, перикардит, панкреатит, гепатит, аллергическое поражение лёгких	Очень редко
Кровь	Лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия	Очень редко

8. Лекарственное взаимодействие

Азатиоприн и меркаптопурин: месалазин может усиливать миелотоксичность тиопуринов; требуется контроль общего анализа крови.
Нефротоксичные препараты (НПВП и другие): возможно повышение риска поражения почек; необходим контроль функции почек.
Варфарин: описано возможное ослабление антикоагулянтного эффекта; рекомендуется контроль МНО.
Препараты, снижающие pH содержимого кишки (лактулоза): могут нарушать высвобождение месалазина из форм с pH-зависимой оболочкой.

Ключевое клиническое положение: Месалазин (Салофальк, Пентаса, Мезавант, Месакол) — препарат 5-аминосалициловой кислоты местного противовоспалительного действия, составляющий основу лечения лёгкого и среднетяжёлого язвенного колита как в период обострения, так и для длительного поддержания ремиссии. Форму препарата выбирают по протяжённости поражения: при проктите — суппозитории, при левостороннем колите — комбинация ректальных форм с таблетками или гранулами, при тотальном колите — высокие дозы внутрь. Для индукции ремиссии применяют 2,4–4,8 г в сутки, для поддержания — не менее 2 г в сутки; однократный суточный приём так же эффективен и облегчает соблюдение режима, а пропуски доз — частая причина кажущейся неэффективности. Препарат обычно хорошо переносится, но требует регулярного контроля креатинина из-за редкого интерстициального нефрита и отмены при синдроме непереносимости. При болезни Крона месалазин современными рекомендациями не рекомендуется.