Препараты 5-АСК (месалазин) при язвенном колите: базисная терапия

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Аминосалицилаты (препараты 5-АСК) Анальные свечи (ректальные суппозитории) Беременность Биологическая терапия Биопсия Болезнь Крона Будесонид (Пульмикорт) Витамин B9 (Фолиевая кислота) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) Гемолитическая анемия Глюкокортикостероиды (ГКС) Гормонозависимость (стероидозависимость) Грудное вскармливание (ГВ) Индекс Мейо (Mayo score) Колоноскопия Колоректальный рак Креатинин Лейкотриены Месалазин (Салофальк; Пентаса; Мезавант; Месакол) Микроклизмы Миокардит Общий анализ крови (ОАК) Оксидативный стресс Острый интерстициальный нефрит Острый панкреатит Преднизолон Приверженность лечению (комплаенс) Проктит Простагландины Противовоспалительное действие Рак толстой кишки Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) Сульфаниламиды Сульфасалазин Толстый кишечник Фотосенсибилизация Циклооксигеназа (ЦОГ) Язвенный колит

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о препаратах 5-аминосалициловой кислоты, то есть о месалазине и сульфасалазине, которые служат основой лечения язвенного колита лёгкой и средней тяжести. Именно с них начинается терапия у большинства пациентов, и именно на них многие годами удерживают болезнь в ремиссии. Почему одному назначают таблетки, а другому свечи? Можно ли пить всю дозу за один раз? Опасно ли лекарство для почек и для будущего ребёнка?

Мы коротко напомним, что такое язвенный колит и как врачи оценивают его протяжённость и тяжесть. Затем разберём, как действует 5-аминосалициловая кислота (5-АСК), чем отличаются таблетки, гранулы, свечи, клизмы и пена, почему сульфасалазин сегодня назначают реже месалазина, какие дозы нужны для лечения обострения и для поддержания ремиссии, что говорят о пользе препаратов обзоры Кокрейновского сотрудничества.

Отдельно поговорим о безопасности: контроле работы почек, редких реакциях непереносимости, беременности и кормлении грудью, а также о том, как базисная терапия снижает риск рака толстой кишки и когда её уже недостаточно. Все схемы приведены в ознакомительных целях. В конце вас ждут пошаговый план, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Язвенный колит: что нужно знать перед разговором о лекарствах

1.1. Что происходит в кишке

Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, при котором поражается только её слизистая оболочка (внутренний слой, выстилающий просвет кишки). Воспаление всегда начинается в прямой кишке и непрерывно распространяется вверх на разное расстояние, не перескакивая через здоровые участки¹.

Болезнь протекает волнообразно: атаки (обострения) с жидким стулом, примесью крови, ложными позывами и болью в животе сменяются ремиссией (периодом затишья). Причина до конца не известна. Считается, что у генетически предрасположенного человека иммунная система неадекватно реагирует на собственную кишечную микрофлору².

В России заболеваемость за последние десятилетия заметно выросла, чаще всего болезнь дебютирует в возрасте 20–40 лет, то есть в самый активный период жизни³. Поэтому цель лечения сегодня — не просто убрать кровь в стуле, а добиться заживления слизистой и годами сохранять ремиссию без гормонов.

1.2. Протяжённость: проктит, левосторонний и тотальный колит

Для выбора лекарственной формы ключевое значение имеет то, насколько далеко распространилось воспаление. Врачи пользуются Монреальской классификацией, которую приняли и российские клинические рекомендации¹:

• Проктит — воспаление ограничено прямой кишкой, то есть примерно последними 12–15 см кишечника.
• Левосторонний колит — поражены прямая, сигмовидная и нисходящая ободочная кишка вплоть до селезёночного изгиба (поворота кишки под левыми рёбрами).
• Тотальный, или распространённый, колит — воспаление заходит выше селезёночного изгиба и может захватывать всю толстую кишку.

Протяжённость определяют при колоноскопии (осмотре толстой кишки гибким эндоскопом) и подтверждают биопсией. Она может меняться со временем: примерно у трети пациентов с проктитом воспаление в течение нескольких лет распространяется выше, поэтому схему лечения периодически пересматривают.

1.3. Тяжесть атаки и индекс Мейо

Вторая важная характеристика — тяжесть атаки. Чаще всего её оценивают по индексу Мейо, который складывается из четырёх показателей, каждый от 0 до 3 баллов: частота стула, количество крови, вид слизистой при эндоскопии и общая оценка врача. Сумма колеблется от 0 до 12 баллов⁴.

• Ремиссия — сумма не больше 2 баллов, причём ни один показатель не превышает 1 балла.
• Лёгкая атака — от 3 до 5 баллов: стул до 4–5 раз в сутки, кровь непостоянна, общее состояние почти не страдает.
• Среднетяжёлая атака — от 6 до 10 баллов: частый стул с кровью, слабость, возможны субфебрильная температура и анемия.
• Тяжёлая атака — от 11 до 12 баллов: стул с кровью 6 и более раз в сутки, лихорадка, учащённый пульс, требуется госпитализация.

Для тяжёлой атаки дополнительно используют критерии Трулава и Виттса. Препараты 5-аминосалициловой кислоты — главный выбор именно при лёгкой и среднетяжёлой атаке. При тяжёлой атаке они уже не справляются, и на первый план выходят гормоны внутривенно и другие методы⁵.

Миф

Если в стуле пропала кровь, колит вылечен и лекарства можно отменить.

Факт

Исчезновение симптомов не означает заживления слизистой, а язвенный колит — хроническое заболевание. После отмены базисной терапии обострение в течение года развивается примерно у половины пациентов и более, поэтому поддерживающий приём месалазина обычно продолжают годами.

Часть 2. Как работает 5-аминосалициловая кислота

2.1. Местное противовоспалительное действие

Месалазин — это и есть 5-аминосалициловая кислота, близкая родственница аспирина по химическому строению. Главная её особенность в том, что она работает местно, на поверхности слизистой. Эффект определяется концентрацией вещества в стенке кишки, а не в крови⁴.

Именно поэтому лекарство нужно доставить точно к воспалённому участку, а всё, что всосалось в кровь раньше времени, для лечения практически потеряно. Механизм действия многогранный, ниже перечислены основные известные мишени:

• Подавление ферментов циклооксигеназы и липоксигеназы и, как следствие, снижение синтеза простагландинов и лейкотриенов (веществ, которые поддерживают воспаление).
• Торможение ядерного фактора каппа-би — внутриклеточного переключателя, запускающего синтез воспалительных белков.
• Уменьшение выработки интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли альфа, ключевых сигнальных молекул воспаления.
• Связывание свободных радикалов (агрессивных форм кислорода), которые повреждают клетки слизистой.
• Ослабление миграции лейкоцитов (белых клеток крови) в стенку кишки.

2.2. Рецептор PPAR-гамма и защита эпителия

Одно из наиболее изученных объяснений эффекта связано с рецептором PPAR-гамма (рецептором, активируемым пролифераторами пероксисом). Этот белок в большом количестве есть в клетках эпителия толстой кишки, то есть её внутренней выстилки. У людей с язвенным колитом его активность в слизистой снижена.

Месалазин связывается с этим рецептором и активирует его. В результате гасится воспалительный ответ, улучшается барьерная функция эпителия и, по экспериментальным данным, тормозится размножение клеток с повреждённой наследственной программой. С этим механизмом связывают и возможный защитный эффект в отношении рака толстой кишки, о котором поговорим в шестой части.

2.3. Путь лекарства по организму

Если проглотить чистую 5-аминосалициловую кислоту без защитной оболочки, она почти полностью всосётся в тонкой кишке и до толстой не дойдёт. Всосавшаяся часть превращается в печени и в стенке кишки в неактивный N-ацетил-метаболит и выводится почками. С этим связаны и требования контроля почечной функции.

Отсюда вытекает главная инженерная задача: защитить молекулу на пути через желудок и тонкую кишку и высвободить её там, где есть воспаление. Для этого создано несколько систем доставки, и выбор между ними — не вопрос бренда, а вопрос того, какой участок кишки нужно лечить⁶.

Миф

Месалазин — это просто противовоспалительное средство вроде аспирина, его можно заменить обычными обезболивающими.

Факт

Обычные нестероидные противовоспалительные средства, наоборот, могут провоцировать обострение колита. Месалазин действует местно на слизистую толстой кишки и через особые мишени, в том числе рецептор PPAR-гамма, а в кровь при правильной форме попадает в небольшом количестве.

Часть 3. Лекарственные формы и системы доставки

3.1. Таблетки с pH-зависимой оболочкой

Самый распространённый способ — покрыть таблетку полимерной оболочкой, которая растворяется только при определённой кислотности среды. В желудке среда кислая, а по ходу тонкой кишки она становится всё более щелочной. Когда показатель pH превышает пороговое значение, оболочка растворяется и высвобождает лекарство⁷.

• Оболочки, растворяющиеся при pH 6 и выше, высвобождают месалазин в конце подвздошной кишки и в начале толстой: так устроены таблетки Салофальк.
• Оболочки, растворяющиеся при pH 7 и выше, открываются ещё дальше, в терминальном отделе подвздошной и слепой кишке.
• Кишечнорастворимые таблетки по 400 мг выпускаются и под другими названиями, например Месакол.

Слабое место такой системы — зависимость от индивидуальной кислотности и скорости пассажа. При очень частом жидком стуле таблетка иногда проходит кишку, не успев раствориться полностью. Если в унитазе видна целая таблетка, об этом стоит сказать врачу.

3.2. Микрогранулы с замедленным высвобождением

Другой подход — заключить месалазин в микрогранулы, покрытые полупроницаемой этилцеллюлозной мембраной. Препарат Пентаса начинает понемногу выделяться уже в двенадцатиперстной кишке и продолжает это делать на всём протяжении тонкой и толстой кишки, независимо от кислотности⁷.

Такая форма особенно удобна, когда нужно воздействовать на большой участок. Существуют и гранулы в саше, например Салофальк гранулы и Пентаса гранулы: высокую дозу, скажем 2–4 г, можно принять за один раз, высыпав содержимое пакетика на язык и запив водой, не разжёвывая.

3.3. Мультиматриксная система

Технология MMX (мультиматриксная система) сочетает pH-зависимую оболочку с внутренней матрицей из гидрофильных и липофильных компонентов. После растворения оболочки в конце подвздошной кишки матрица набухает и медленно отдаёт лекарство по всей длине толстой кишки, вплоть до сигмовидной.

В России так устроен препарат Мезавант в таблетках по 1,2 г. Его изначально разрабатывали для однократного приёма в сутки: 2–4 таблетки утром во время еды. Сравнительные исследования не показали явного превосходства какой-либо одной системы доставки при одинаковой дозе⁸.

3.4. Ректальные формы

Ректальные формы создают в воспалённой слизистой самые высокие концентрации месалазина при минимальном всасывании в кровь. Отличаются они прежде всего тем, как далеко поднимается лекарство⁴:

• Суппозитории (свечи) по 500 мг и 1 г распространяются примерно на 10–15 см и лечат прямую кишку.
• Ректальная пена, например Салофальк пена, достигает сигмовидной кишки, это около 20–30 см.
• Ректальная суспензия (микроклизма) объёмом 60–100 мл может дойти до селезёночного изгиба, то есть покрыть всю левую половину толстой кишки.

Многие пациенты стесняются ректальных форм, но по эффективности при поражении нижних отделов они превосходят таблетки. Пена удобнее для тех, кому трудно удерживать жидкую клизму. Вводить препарат лучше вечером перед сном, лёжа на левом боку, предварительно опорожнив кишечник.

3.5. Почему форма зависит от протяжённости

Сведём сказанное воедино. Лекарство работает только там, куда попало, поэтому форму подбирают по карте воспаления, полученной при колоноскопии⁹:

• При проктите средство первой линии — суппозитории: таблетки создают в прямой кишке недостаточную концентрацию.
• При левостороннем колите оптимальна комбинация ректальной суспензии или пены с таблетками либо гранулами.
• При тотальном колите основу составляют высокие дозы внутрь, а клизмы добавляют для быстрого уменьшения кровотечения и ложных позывов.

Часть 4. Сульфасалазин против месалазина

4.1. Лекарство с историей

Сульфасалазин появился в 1940-х годах и стал первым эффективным средством против язвенного колита. Его молекула состоит из двух частей: 5-аминосалициловой кислоты и сульфаниламида сульфапиридина, соединённых азосвязью (химическим мостиком из двух атомов азота). В тонкой кишке эта связь прочна, поэтому препарат доходит до толстой кишки целым.

Там кишечные бактерии разрывают азосвязь. 5-аминосалициловая кислота остаётся в просвете и лечит слизистую, а сульфапиридин всасывается в кровь. Лишь в конце 1970-х годов выяснилось, что лечебным действием обладает именно салициловая часть, а сульфапиридин служит лишь переносчиком и отвечает за большинство побочных эффектов².

4.2. Побочные эффекты сульфасалазина

Сульфасалазин плохо переносят до 20–30% пациентов, особенно медленные ацетиляторы (люди с генетически замедленным обезвреживанием сульфаниламидов в печени). Нежелательные реакции бывают дозозависимыми и аллергическими⁶:

• Тошнота, потеря аппетита, головная боль и дискомфорт в животе, чаще при дозе выше 4 г в сутки.
• Кожная сыпь, лихорадка и фоточувствительность, в редких случаях тяжёлые кожные реакции.
• Изменения крови: снижение лейкоцитов вплоть до агранулоцитоза, гемолитическая анемия (разрушение эритроцитов).
• Обратимое снижение количества и подвижности сперматозоидов у мужчин, которое проходит через 2–3 месяца после отмены.
• Нарушение всасывания фолиевой кислоты, из-за чего на фоне лечения её назначают дополнительно.
• Безобидное окрашивание мочи и пота в оранжево-жёлтый цвет, иногда с окрашиванием мягких контактных линз.

Из-за этого на сульфасалазине в первые месяцы регулярно контролируют общий анализ крови и печёночные показатели. Мужчинам, планирующим зачатие, препарат обычно заменяют на месалазин заранее, примерно за три месяца.

4.3. Когда сульфасалазин всё ещё уместен

По эффективности сульфасалазин не уступает месалазину, а в поддерживающей терапии в обзорах Кокрейновского сотрудничества даже показал небольшое преимущество, однако переносится хуже¹⁰. Поэтому сегодня его назначают в определённых ситуациях:

• У пациентов, которые много лет успешно и без побочных эффектов принимают именно его.
• При сопутствующем поражении суставов (артропатии), поскольку сульфапиридин обладает собственным противоревматическим действием.
• Когда стоимость месалазина становится препятствием для регулярного лечения.

Обычная доза сульфасалазина для лечения атаки — 3–4 г в сутки в несколько приёмов, для поддержания ремиссии — 2 г в сутки. Начинают с 500 мг с постепенным повышением, чтобы улучшить переносимость. В России препарат доступен как Сульфасалазин и Сульфасалазин-ЕН в кишечнорастворимых таблетках¹.

Часть 5. Дозы, схемы и доказанная эффективность

5.1. Лечение атаки

Для индукции ремиссии (лечения обострения) при лёгкой и среднетяжёлой атаке российские и международные рекомендации предлагают следующие ориентиры. Дозы приведены в ознакомительных целях¹⁴:

• Месалазин внутрь — 2,4–4,8 г в сутки, оптимально не менее 3 г; при среднетяжёлой атаке разумно сразу брать верхнюю часть диапазона.
• При проктите — суппозитории 1 г в сутки, обычно на ночь; при необходимости по 500 мг дважды в день.
• При левостороннем колите — ректальная суспензия 1–4 г или пена 1–2 г в сутки плюс месалазин внутрь не менее 2,4–3 г.
• При тотальном колите — месалазин внутрь 3–4,8 г в сутки с добавлением ректальных форм.

Ответ на лечение ожидают постепенно. Уменьшение крови и частоты стула обычно заметно через 2–4 недели, а оценку эффективности проводят к 4–8 неделе. Американские эксперты подчёркивают, что доза 4,8 г выигрывает у 2,4 г прежде всего при среднетяжёлом течении¹¹.

Таблица 1. Основные препараты базисной терапии язвенного колита

5.2. Поддержание ремиссии

После того как атака стихла, месалазин не отменяют, а переходят на поддерживающую дозу. Длительность такой терапии не ограничена: при хорошей переносимости её продолжают годами⁹:

• Месалазин внутрь — не менее 2 г в сутки; если ремиссия была достигнута на 4,8 г, часть экспертов советует какое-то время сохранять более высокую дозу.
• При проктите — суппозитории 1 г ежедневно или три раза в неделю.
• При левостороннем колите — таблетки или гранулы, а также ректальная суспензия 2–3 раза в неделю у пациентов с частыми рецидивами.
• Сульфасалазин — 2 г в сутки вместе с фолиевой кислотой.

5.3. Однократный приём и комбинированная терапия

Долгое время месалазин принимали 3–4 раза в день. Обзор Кокрейновского сотрудничества, объединивший рандомизированные исследования, показал, что прием всей суточной дозы один раз в день так же эффективен и безопасен, как дробный¹². Сегодня однократный режим считается предпочтительным, потому что его проще соблюдать.

Второй важный вывод исследований — комбинация пероральной и ректальной формы. При левостороннем и распространённом колите сочетание таблеток с клизмами приводит к ремиссии чаще и быстрее, чем любая из форм по отдельности. Европейские рекомендации считают такую комбинацию оптимальной для первой линии⁴.

5.4. Что говорят обзоры Кокрейновского сотрудничества

Эффективность месалазина подтверждена десятками рандомизированных исследований. Наиболее полные данные собраны в обзорах Мюррей и соавторов 2020 года⁸¹⁰:

• При лечении атаки ремиссия не достигается у 71% получавших месалазин против 83% получавших плацебо, то есть риск неудачи снижается примерно на 14%.
• При поддерживающей терапии рецидив за 6–12 месяцев развивается у 37% принимающих месалазин против 55% получающих плацебо.
• Различные препараты месалазина в одинаковой дозе сопоставимы по эффективности и безопасности.
• Частота побочных эффектов на месалазине не отличается от плацебо, а отмена из-за них происходит редко.

Цифры для лечения атаки кажутся скромными, но в исследования часто включали пациентов со среднетяжёлым колитом и короткие сроки наблюдения. В реальной практике при лёгком течении и правильном выборе формы месалазин позволяет многим людям вообще никогда не принимать гормоны.

5.5. Приверженность лечению

Самая частая причина «неэффективности» месалазина — пропуски приёма. По разным оценкам, от 30 до 60% пациентов в ремиссии принимают препарат нерегулярно, а у тех, кто пропускает больше пятой части доз, риск обострения возрастает в несколько раз⁶. Повысить приверженность помогают простые меры:

• Переход на однократный приём всей дозы, например утром за завтраком.
• Использование гранул или таблеток большей дозировки, чтобы уменьшить число единиц.
• Напоминания в телефоне и таблетница на неделю.
• Честный разговор с врачом о неудобствах, побочных эффектах и стоимости вместо самостоятельной отмены.

Миф

В ремиссии месалазин можно пить курсами: месяц принимать, месяц отдыхать, чтобы печень и почки отдохнули.

Факт

Прерывистый приём не защищает от обострений. Поддерживающая доза рассчитана на ежедневное непрерывное применение, а риск для почек снижают не перерывы, а регулярный контроль креатинина в крови.

Часть 6. Безопасность, особые ситуации и пределы возможностей

6.1. Почки: интерстициальный нефрит

Месалазин в целом переносится очень хорошо, но у него есть редкое серьёзное осложнение — интерстициальный нефрит (воспаление ткани почек между канальцами). По данным британского многоцентрового исследования, оно встречается редко, у долей процента пациентов, может развиться в любое время, нередко спустя годы от начала лечения, и долго протекает бессимптомно¹³.

Чем раньше выявлено поражение и отменён препарат, тем больше шансов на восстановление функции почек: в британском исследовании полностью она восстановилась лишь примерно у трети пациентов. При поздней диагностике повреждение может остаться. Поэтому рекомендации предлагают простую схему контроля⁴⁶:

• Анализ крови на креатинин и расчёт скорости клубочковой фильтрации до начала лечения.
• Повторный анализ через 3 месяца, затем каждые 3–6 месяцев в течение первого года.
• В дальнейшем не реже одного раза в год на протяжении всего лечения.
• При росте креатинина — консультация нефролога и решение об отмене препарата.

ВАЖНО:

Не отменяйте месалазин самостоятельно из-за страха за почки: осложнение редкое, а регулярный анализ крови на креатинин позволяет поймать его на обратимой стадии. Если вы принимаете препарат больше года и ни разу не сдавали этот анализ, напомните об этом врачу на ближайшем приёме.

6.2. Парадоксальное обострение и редкие реакции

Примерно у 2–3% пациентов развивается синдром непереносимости месалазина: через несколько дней или недель после начала лечения усиливаются диарея, кровь, спазмы и появляется лихорадка. Это похоже на обострение колита, которое не отвечает на лечение. Ключевой признак — быстрое улучшение после отмены препарата⁵.

Повторное назначение в такой ситуации обычно вызывает ту же реакцию, поэтому пациенту переходят на другие классы препаратов. Помимо этого описаны и другие редкие, но значимые реакции:

• Перикардит и миокардит (воспаление сердечной сумки и сердечной мышцы) — боль в груди, одышка, обычно в первые недели лечения.
• Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) — сильная опоясывающая боль в верхней части живота.
• Лекарственный гепатит и пневмонит (воспаление печени и лёгочной ткани).
• Головная боль, тошнота, выпадение волос, кожная сыпь — чаще лёгкие и проходящие.

Месалазин противопоказан при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности и при аллергии на салицилаты. С осторожностью его сочетают с азатиоприном и меркаптопурином, поскольку месалазин повышает их концентрацию и риск подавления кроветворения⁷.

6.3. Беременность и кормление грудью

Для женщин с язвенным колитом главная угроза во время беременности — не лекарство, а активное воспаление, которое повышает риск выкидыша, преждевременных родов и низкой массы тела ребёнка. Месалазин и сульфасалазин считаются безопасными при беременности и кормлении грудью¹⁴.

• Месалазин продолжают в прежней дозе на протяжении беременности, отменять его при наступлении беременности не нужно.
• На сульфасалазине женщине рекомендуют фолиевую кислоту 2 мг в сутки до зачатия и всю беременность вместо обычных 0,4 мг.
• Ректальные формы допустимы, хотя в третьем триместре вводить клизмы технически сложнее.
• Кормить грудью на месалазине можно; изредка у ребёнка бывает разжиженный стул, о чём стоит сообщить педиатру.

6.4. Профилактика колоректального рака

Длительное воспаление толстой кишки повышает риск колоректального рака, особенно при тотальном колите и стаже болезни более 8–10 лет. Наблюдательные исследования и их метаанализы показывают, что регулярный приём месалазина связан со снижением этого риска, по некоторым оценкам примерно вдвое¹¹.

Возможное объяснение — сочетание противовоспалительного эффекта с прямым влиянием на клетки через рецептор PPAR-гамма. Однако месалазин не заменяет скрининг: после 8 лет болезни показана регулярная колоноскопия с прицельной биопсией, интервал которой врач определяет по факторам риска¹.

Миф

Раз месалазин снижает риск рака, можно не делать контрольные колоноскопии.

Факт

Защитный эффект показан в наблюдательных исследованиях и не абсолютен. Скрининговая колоноскопия с биопсией остаётся обязательной, особенно при длительном и распространённом колите.

6.5. Когда месалазина недостаточно

У части пациентов базисная терапия не справляется. Это не повод для разочарования, а сигнал к следующему шагу. Подробно о гормонах и генно-инженерных препаратах мы рассказываем в отдельной статье рубрики, здесь отметим основные ситуации для смены тактики¹⁵:

• Нет ответа на оптимальную дозу месалазина в сочетании с ректальными формами через 2–4 недели или ремиссии к 8 неделе.
• Атака изначально тяжёлая или среднетяжёлая с высоким риском осложнений.
• Обострения повторяются чаще одного-двух раз в год, несмотря на поддерживающую терапию.
• Развивается гормонозависимость, когда при снижении дозы преднизолона болезнь возвращается.

Обычно следующим шагом становятся кортикостероиды: будесонид по технологии мультиматриксной системы 9 мг в сутки при лёгком и среднетяжёлом течении или преднизолон 0,75–1 мг на кг массы тела. При неэффективности переходят к иммуносупрессорам, генно-инженерным биологическим препаратам и таргетным малым молекулам¹.

Важно, что при переходе на биологическую терапию месалазин часто отменяют, поскольку дополнительной пользы он в этой ситуации не приносит. Решение принимает врач с учётом конкретной схемы.

6.6. Болезнь Крона: ограниченная роль

Месалазин часто по инерции назначают и при болезни Крона, но здесь доказательства гораздо слабее. При этом заболевании воспаление затрагивает всю толщу стенки и может возникать в любом отделе пищеварительного тракта, а местного действия на слизистую оказывается недостаточно¹⁶.

Современные российские и европейские рекомендации не советуют использовать месалазин для лечения и поддержания ремиссии болезни Крона. Небольшой эффект допускается лишь у отдельных пациентов с лёгким поражением толстой кишки, в том числе на сульфасалазине¹⁶⁴.

6.7. Пошаговый план для пациента на месалазине

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если на фоне лечения появился хотя бы один из признаков:

Стул с кровью шесть и более раз в сутки, особенно ночью.

Температура тела выше 38 градусов, учащённое сердцебиение, выраженная слабость.

Сильная боль и вздутие живота, задержка газов.

Резкое ухудшение симптомов колита с лихорадкой в первые недели после начала месалазина.

Боль в груди и одышка, которые усиливаются в положении лёжа.

Интенсивная опоясывающая боль в верхней части живота с рвотой.

Заметное уменьшение количества мочи или отёки.

Головокружение, обморок, бледность кожи на фоне кровотечения.

Источники

1. Язвенный колит. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Россия, 2024.
2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология. Россия, 2017.
3. Князев О.В., Шкурко Т.В., Каграманова А.В. и соавт. Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника. Современное состояние проблемы (обзор литературы). Доказательная гастроэнтерология. Россия, 2020.
4. Raine T., Bonovas S., Burisch J. et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment. Journal of Crohns and Colitis. Международное издание, 2022.
5. Шелыгин Ю.А., Ивашкин В.Т., Белоусова Е.А. и соавт. Язвенный колит (К51), взрослые. Колопроктология. Россия, 2023.
6. Lamb C.A., Kennedy N.A., Raine T. et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. Великобритания, 2019.
7. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов месалазина и сульфасалазина. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2025.
8. Murray A., Nguyen T.M., Parker C.E., Feagan B.G., MacDonald J.K. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
9. Ko C.W., Singh S., Feuerstein J.D. et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. США, 2019.
10. Murray A., Nguyen T.M., Parker C.E., Feagan B.G., MacDonald J.K. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
11. Rubin D.T., Ananthakrishnan A.N., Siegel C.A. et al. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. American Journal of Gastroenterology. США, 2025.
12. Wang Y., Parker C.E., Feagan B.G., MacDonald J.K. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2016.
13. Heap G.A., So K., Weedon M. et al. Clinical Features and HLA Association of 5-Aminosalicylate-induced Nephrotoxicity in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohns and Colitis. Великобритания, 2016.
14. Torres J., Chaparro M., Julsgaard M. et al. European Crohns and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation. Journal of Crohns and Colitis. Международное издание, 2023.
15. Feuerstein J.D., Isaacs K.L., Schneider Y. et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. США, 2020.
16. Болезнь Крона. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. Россия, 2024.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: назначать терапию, подбирать дозы и оценивать противопоказания может только лечащий врач после обследования.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций