Миотомия по Геллеру

МИОТОМИЯ ПО ГЕЛЛЕРУ (КАРДИОМИОТОМИЯ ПО ГЕЛЛЕРУ; HELLER MYOTOMY)

1. Определение

Миотомия по Геллеру представляет собой хирургическую операцию, при которой продольно рассекают мышечный слой нижнего отдела пищевода, нижнего пищеводного сфинктера и прилежащей части желудка с сохранением целостности слизистой оболочки. Операция устраняет функциональное препятствие на уровне кардии и является одним из основных методов лечения ахалазии кардии — заболевания, при котором нижний пищеводный сфинктер не расслабляется при глотании, а перистальтика пищевода нарушена. В современной практике вмешательство выполняется лапароскопически и, как правило, дополняется частичной фундопликацией для профилактики гастроэзофагеального рефлюкса. Операция названа по имени немецкого хирурга Эрнста Геллера, предложившего её в 1913 году; впоследствии исходная двойная (передняя и задняя) миотомия была упрощена до одной передней.

Лапароскопическая миотомия по Геллеру с фундопликацией наряду с пневмокардиодилатацией и пероральной эндоскопической миотомией относится к методам первой линии лечения ахалазии у пациентов, способных перенести вмешательство.

2. Принцип метода

При ахалазии вследствие утраты тормозных нейронов межмышечного сплетения нижний пищеводный сфинктер остаётся сокращённым, пища задерживается в пищеводе, и он постепенно расширяется. Рассечение циркулярных и продольных мышечных волокон сфинктера снижает давление в зоне пищеводно-желудочного перехода и позволяет пище под действием силы тяжести поступать в желудок. Перистальтика пищевода после операции не восстанавливается, поэтому лечение направлено на облегчение опорожнения, а не на устранение причины заболевания.

Поскольку после рассечения сфинктера антирефлюксный барьер ослабевает, миотомию дополняют частичной фундопликацией: передней по Дору (около 180°) или задней по Тупе (около 270°). Полная фундопликация по Ниссену при ахалазии не применяется из-за риска выраженной послеоперационной дисфагии в условиях отсутствующей перистальтики.

3. Показания

• Ахалазия кардии I и II типов по Чикагской классификации — как метод первой линии, сопоставимый по эффективности с пневмокардиодилатацией и пероральной эндоскопической миотомией.

• Ахалазия III типа — как вариант лечения с выполнением миотомии достаточной протяжённости; при этом типе рекомендации отдают предпочтение пероральной эндоскопической миотомии с более длинным рассечением мышечного слоя.

• Молодой возраст пациента, при котором пневмокардиодилатация менее эффективна.

• Рецидив симптомов после пневмокардиодилатации, инъекций ботулинического токсина или ранее выполненной миотомии (в зависимости от ситуации).

• Сопутствующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы , которую можно устранить одновременно.

• Обструкция пищеводно-желудочного перехода с клинически значимыми симптомами — в отдельных случаях по решению специалистов.

4. Подготовка и проведение

Предоперационное обследование:

• Манометрия пищевода высокого разрешения для подтверждения ахалазии и определения её типа.

• Эзофагогастродуоденоскопия для исключения псевдоахалазии — сужения кардии, вызванного опухолью.

• Рентгеноконтрастное исследование пищевода (в том числе стандартизированное исследование опорожнения) для оценки диаметра и формы пищевода.

• Жидкая диета в течение 1–2 дней перед операцией, при выраженном расширении пищевода — его эндоскопическое очищение перед вводным наркозом для профилактики аспирации.

Этапы операции:

Вмешательство выполняется под общей анестезией через несколько проколов передней брюшной стенки. Выделяется пищеводно-желудочный переход, передняя поверхность пищевода освобождается от окружающих тканей. Мышечный слой рассекается продольно на протяжении около 6 см по пищеводу и 2–3 см по желудку до подслизистого слоя, слизистая оболочка остаётся интактной. Достаточная протяжённость рассечения на желудок важна для полного устранения сфинктерной зоны. Целостность слизистой проверяется интраоперационно (в том числе с помощью эндоскопа). Затем формируется частичная фундопликация. Пациенты обычно начинают пить в первые сутки после операции, выписка возможна через 1–3 дня; в течение нескольких недель рекомендуется щадящая мягкая диета.

5. Эффективность

В многоцентровом рандомизированном Европейском исследовании ахалазии (Boeckxstaens и соавт., New England Journal of Medicine, 2011) терапевтический успех через 2 года составил 90% после лапароскопической миотомии по Геллеру и 86% после пневмокардиодилатации без статистически значимой разницы. В рандомизированном исследовании Werner и соавт. (New England Journal of Medicine, 2019) клинический успех через 2 года составил 81,7% после лапароскопической миотомии и 83,0% после пероральной эндоскопической миотомии при более низкой частоте рефлюкс-эзофагита после хирургического вмешательства. Результаты лучше при ахалазии II типа и хуже при выраженном (сигмовидном) расширении пищевода. Клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2020) указывают, что миотомия с фундопликацией лучше контролирует кислотный рефлюкс, чем миотомия без фундопликации.

6. Ограничения и осложнения

• Интраоперационная перфорация слизистой: обычно распознаётся и ушивается во время операции; в Европейском исследовании ахалазии надрывы слизистой отмечались у 12% оперированных пациентов.

• Гастроэзофагеальный рефлюкс после операции, несмотря на фундопликацию; требует контроля и при необходимости терапии ингибиторами протонной помпы.

• Персистирующая или рецидивирующая дисфагия: вследствие неполной миотомии, рубцевания или слишком тугой фундопликации; лечится пневмокардиодилатацией или повторной миотомией (в том числе эндоскопической).

• Общехирургические осложнения: кровотечение, повреждение блуждающих нервов, пневмоторакс, инфекционные осложнения, риски общей анестезии.

• Прогрессирование заболевания: при терминальной стадии ахалазии с мегаэзофагусом эффект миотомии может быть недостаточным, и обсуждается эзофагэктомия.

• Противопоказания: высокий операционно-анестезиологический риск; в таких случаях рассматриваются пневмокардиодилатация или инъекции ботулинического токсина.

Ключевое клиническое положение: Миотомия по Геллеру — хирургическое продольное рассечение мышечного слоя нижнего пищеводного сфинктера и прилежащих отделов пищевода и желудка с сохранением слизистой, предложенное Э. Геллером в 1913 году и сегодня выполняемое лапароскопически. Операция является одним из методов первой линии лечения ахалазии кардии наряду с пневмокардиодилатацией и пероральной эндоскопической миотомией. Типичная протяжённость рассечения — около 6 см по пищеводу и 2–3 см по желудку; для профилактики рефлюкса операцию дополняют частичной фундопликацией по Дору или Тупе. В рандомизированных исследованиях клинический успех через 2 года составлял 82–90%. Основные осложнения — перфорация слизистой (обычно устраняется интраоперационно), послеоперационный рефлюкс и рецидив дисфагии. Перед операцией обязательны манометрия высокого разрешения и эндоскопия для исключения псевдоахалазии.