Миртазапин (Ремерон; Миртазонал)

МИРТАЗАПИН (РЕМЕРОН; МИРТАЗОНАЛ; MIRTAZAPINE)

1. Определение

Миртазапин представляет собой антидепрессант тетрациклической структуры, относящийся к группе норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА). Препарат усиливает норадренергическую и серотонинергическую передачу за счёт блокады пресинаптических альфа-2-адренорецепторов и одновременно блокирует серотониновые рецепторы 5-HT2 и 5-HT3, а также гистаминовые H1-рецепторы. Основное показание — депрессивные эпизоды. Миртазапин обладает выраженным седативным действием, улучшает сон и повышает аппетит. Выпускается в форме таблеток, в том числе диспергируемых в полости рта, под торговыми наименованиями Ремерон, Миртазонал и другими.

Благодаря блокаде 5-HT3-рецепторов миртазапин практически не вызывает тошноты, характерной для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а способность повышать аппетит и массу тела сделала его объектом изучения в гастроэнтерологии. В плацебо-контролируемом исследовании J. Tack и соавторов у пациентов с функциональной диспепсией и потерей массы тела миртазапин уменьшал раннее насыщение и способствовал восстановлению массы тела.

2. Механизм действия

Блокада альфа-2-адренорецепторов:

Миртазапин является антагонистом центральных пресинаптических альфа-2-адренорецепторов, которые по механизму отрицательной обратной связи тормозят высвобождение норадреналина и серотонина. Их блокада усиливает выделение обоих медиаторов. Повышенное высвобождение норадреналина дополнительно стимулирует серотонинергические нейроны через альфа-1-адренорецепторы.

Блокада серотониновых и гистаминовых рецепторов:

Препарат блокирует постсинаптические рецепторы 5-HT2 и 5-HT3, поэтому усиленная серотониновая передача реализуется преимущественно через рецепторы 5-HT1A. С блокадой 5-HT2 связывают анксиолитический эффект и улучшение сна при отсутствии сексуальной дисфункции, характерной для СИОЗС; с блокадой 5-HT3 — отсутствие тошноты и противорвотное действие. Выраженный антагонизм к H1-рецепторам обусловливает седацию и повышение аппетита. Сродство к мускариновым холинорецепторам низкое, поэтому антихолинергические эффекты слабые.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

• Основное показание по инструкции: Депрессивные эпизоды (большое депрессивное расстройство) у взрослых.

• Применение вне инструкции в гастроэнтерологии: Функциональная диспепсия с ранним насыщением и потерей массы тела, а также как нейромодулятор при расстройствах взаимодействия кишечник–головной мозг; решение принимает врач с учётом соотношения пользы и риска.

• Другие ситуации вне инструкции: Депрессия с бессонницей и снижением аппетита, тошнота различного происхождения; доказательная база для этих применений ограничена.

5. Способ применения и дозирование

• Депрессия: Начальная доза 15 или 30 мг 1 раз в сутки, предпочтительно на ночь; эффективная доза — 15–45 мг в сутки. Курс лечения после исчезновения симптомов рекомендуется продолжать не менее 6 месяцев.

• Функциональная диспепсия с потерей массы тела: В исследованиях использовалась доза 15 мг на ночь.

• Особые группы: У пожилых, при почечной и печёночной недостаточности дозу подбирают с осторожностью; отмену проводят постепенно, чтобы избежать синдрома отмены.

Седативный эффект и повышение аппетита выражены уже при низких дозах; при увеличении дозы вклад норадренергического действия возрастает, а седация может становиться менее выраженной.

6. Противопоказания

• Гиперчувствительность к миртазапину или вспомогательным веществам.

• Одновременный приём ингибиторов моноаминоксидазы и период 14 дней после их отмены.

• Детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

• С осторожностью: эпилепсия, печёночная и почечная недостаточность, заболевания сердца, артериальная гипотензия, сахарный диабет, биполярное расстройство, закрытоугольная глаукома, задержка мочи.

7. Побочные эффекты

• Очень частые: Повышение аппетита и массы тела, сонливость, седация, сухость во рту, головная боль.

• Частые: Головокружение, утомляемость, ортостатическая гипотензия, периферические отёки, запор, тошнота, повышение активности печёночных трансаминаз.

• Редкие, но серьёзные: Угнетение кроветворения (агранулоцитоз, нейтропения), гипонатриемия, серотониновый синдром, судороги, удлинение интервала QT, тяжёлые кожные реакции; суицидальные мысли и поведение в начале лечения.

При появлении лихорадки, боли в горле, стоматита или других признаков инфекции на фоне лечения необходимо выполнить клинический анализ крови для исключения агранулоцитоза.

8. Лекарственное взаимодействие

• Ингибиторы МАО: Противопоказанное сочетание из-за риска серотонинового синдрома.

• Серотонинергические препараты: СИОЗС, трамадол, триптаны, линезолид, препараты лития повышают риск серотонинового синдрома.

• Алкоголь, бензодиазепины и другие депрессанты ЦНС: Усиление седативного действия и нарушения психомоторных функций.

• Сильные ингибиторы CYP3A4: Кетоконазол, кларитромицин, ингибиторы протеазы ВИЧ повышают концентрацию миртазапина.

• Индукторы ферментов: Карбамазепин, фенитоин, рифампицин снижают концентрацию миртазапина.

• Варфарин: Возможно небольшое повышение МНО; требуется контроль.

Ключевое клиническое положение: Миртазапин — антидепрессант из группы НаССА, который усиливает норадренергическую и серотонинергическую передачу за счёт блокады альфа-2-адренорецепторов и одновременно блокирует рецепторы 5-HT2, 5-HT3 и H1. Основное показание — депрессивные эпизоды; препарат принимают на ночь в дозе 15–45 мг. Характерные эффекты — седация, улучшение сна, повышение аппетита и массы тела, отсутствие тошноты и сексуальной дисфункции. Эти свойства обусловили применение миртазапина вне инструкции при функциональной диспепсии с ранним насыщением и потерей массы тела. Миртазапин противопоказан в сочетании с ингибиторами МАО; редким, но серьёзным осложнением является агранулоцитоз.