Лечение функциональной диспепсии: почему помогает не только кислотоснижение

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: 13С-уреазный дыхательный тест FODMAP-диета Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) NNT (number needed to treat) Акотиамид (Диспевикт) Амитриптилин Антидепрессанты Антипсихотические средства Буспирон (Спитомин) Висцеральная гиперчувствительность Гастропарез Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Гипнотерапия Депрессия Диспепсия Домперидон Дробное питание Желчнокаменная болезнь Иберогаст Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Ингибиторы протонной помпы Интервал QT Итоприд (Ганатон; Итомед; Праймер) Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) Лекарственные дискинезии Метоклопрамид (Церукал) Миртазапин (Ремерон; Миртазонал) Омепразол Острые кишечные инфекции (ОКИ) Ось «кишечник — мозг» Пантопразол Прокинетики Пролактин Рабепразол Рак желудка Римские критерии IV Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Синдром раздражённого кишечника (СРК) Сульпирид (Эглонил) Тревожные расстройства Тримебутин (Тримедат; Необутин) Трициклические антидепрессанты Тучные клетки (мастоциты) УЗИ органов брюшной полости Функциональная диспепсия Целиакия Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Эрадикация Эсциталопрам (Ципралекс; Селектра)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении функциональной диспепсии. Это состояние знакомо миллионам людей: тяжесть и переполнение после обычного обеда, раннее насыщение, жжение или боль под ложечкой — а гастроскопия при этом «чистая». «Мне сказали, что у меня ничего нет, но почему тогда болит?», «Омепразол пью уже третий месяц, а толку почти никакого — что дальше?», «Зачем гастроэнтеролог назначил мне антидепрессант, я же не в депрессии?», «Правда ли, что после кишечной инфекции желудок может надолго разладиться?», «Помогает ли Иберогаст или это просто травки?», «Нужно ли лечить хеликобактер, если язвы нет?», «Можно ли это вылечить навсегда?»

Функциональная диспепсия — не «выдуманная болезнь» и не диагноз-отмахивание. За ней стоят вполне измеримые нарушения: желудок плохо расслабляется при приёме пищи, медленнее опорожняется, слишком остро чувствует обычное растяжение, а в слизистой двенадцатиперстной кишки находят скопления иммунных клеток. Кислота здесь — лишь один из участников, и поэтому одними кислотоснижающими таблетками проблема решается далеко не всегда.

Мы разберём, как ставят диагноз по Римским критериям IV и почему важно различать два варианта болезни. Расскажем, какие сбои лежат в основе симптомов и как от них зависит выбор лекарства. Пройдём по ступеням лечения — от эрадикации хеликобактера и ингибиторов протонной помпы до прокинетиков, нейромодуляторов, фитопрепаратов, психотерапии и питания — с дозами по российским и международным рекомендациям. В конце — краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое функциональная диспепсия

1.1. Римские критерии IV: два синдрома вместо одного

Функциональная диспепсия (ФД) — это хронические симптомы со стороны верхних отделов живота, которые не объясняются органическим заболеванием (язвой, опухолью, камнями желчного пузыря). Действующее определение дают Римские критерии IV (международная классификация функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, 2016 год)¹.

Диагноз ставят, если у человека есть хотя бы один из четырёх беспокоящих симптомов, а при гастроскопии нет структурных изменений, способных их объяснить. Симптомы должны присутствовать последние 3 месяца, а начаться — не менее чем за 6 месяцев до обращения². Вот эти четыре симптома:

• Постпрандиальное переполнение (тягостное чувство полноты в желудке после еды, слово «постпрандиальный» означает «после приёма пищи»).
• Раннее насыщение (человек не может доесть обычную порцию, потому что «уже некуда»).
• Боль в эпигастрии (в верхней середине живота, под ложечкой).
• Жжение в эпигастрии (неприятное чувство жара в той же зоне, не поднимающееся за грудину, в отличие от изжоги).

ФД делят на два синдрома, и от этого зависит выбор лекарства:

• Синдром постпрандиального дистресса (ПДС) — переполнение после еды и/или раннее насыщение, которые мешают обычной жизни не менее 3 дней в неделю. Это «моторный» вариант: проблема в том, как желудок принимает и продвигает пищу.
• Синдром эпигастральной боли (СЭБ) — боль или жжение под ложечкой не реже 1 дня в неделю, необязательно связанные с едой. Этот вариант ближе к кислотозависимым состояниям и лучше отвечает на кислотоснижение.
• Перекрёст ПДС и СЭБ — встречается часто, и тогда лечение комбинируют по ведущему симптому.

1.2. Насколько это распространено и с чем пересекается

По данным крупных популяционных исследований, критериям ФД соответствуют примерно 7–10% взрослых, а у большинства людей с неуточнённой диспепсией после обследования не находят органической причины³. Болезнь чаще встречается у женщин, курящих и перенёсших кишечную инфекцию.

ФД редко живёт «в одиночку». Европейский консенсус Объединённой европейской гастроэнтерологической ассоциации и Европейского общества нейрогастроэнтерологии и моторики (UEG/ESNM) 2021 года подчёркивает частое сочетание с другими состояниями⁴:

• Синдром раздражённого кишечника (функциональное расстройство кишечника с болью и нарушением стула) — у трети и более пациентов с ФД.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, заброс содержимого желудка в пищевод) и функциональная изжога.
• Тревожные и депрессивные расстройства, нарушения сна, фибромиалгия и другие состояния с повышенной болевой чувствительностью.

Миф

Функциональная диспепсия — это когда «ничего нет» и всё придумано.

Факт

Функциональная диспепсия (ФД) — признанное заболевание с измеримыми нарушениями: у части пациентов находят плохое расслабление дна желудка, замедленное опорожнение, повышенную чувствительность к растяжению и микровоспаление двенадцатиперстной кишки. «Функциональная» означает лишь то, что эти сбои не видны при обычной гастроскопии.

Часть 2. Что ломается в желудке и двенадцатиперстной кишке

Патофизиология (механизмы развития болезни) функциональной диспепсии (ФД) неоднородна: у разных людей на первый план выходят разные сбои. Ключевой вывод из этого — универсальной таблетки нет, а лечение работает лучше, когда врач старается понять ведущий механизм³.

2.1. Нарушенная аккомодация дна желудка

Аккомодация — это рефлекторное расслабление верхней части желудка (дна) в ответ на поступление пищи. В норме: глоток → вагусный рефлекс → дно расслабляется → объём растёт без повышения давления. При ФД у 30–40% пациентов этот рефлекс ослаблен.

Итог — пища сразу попадает в нижнюю часть желудка, давление растёт, и человек чувствует раннее насыщение и распирание после нескольких ложек. Именно поэтому при ПДС (синдроме постпрандиального дистресса) пробуют средства, улучшающие аккомодацию, — буспирон, акотиамид, растительный препарат STW-5.

2.2. Замедленная эвакуация

У 20–35% пациентов с ФД опорожнение желудка замедлено. Отставание обычно умеренное, в отличие от гастропареза (выраженного пареза желудка, чаще при диабете). Тошнота, тяжесть и переполнение логично подводят к назначению прокинетиков (средств, усиливающих сократительную активность желудка).

2.3. Висцеральная гиперчувствительность

Висцеральная гиперчувствительность — это повышенная чувствительность внутренних органов к обычным раздражителям. При исследовании с баллоном, который раздувают в желудке, у трети пациентов с ФД боль появляется при объёмах, которые здоровые люди вообще не замечают.

Причина — не только в нервных окончаниях желудка, но и в обработке сигналов спинным и головным мозгом. Отсюда эффективность нейромодуляторов — препаратов, которые «приглушают» болевой сигнал на уровне нервной системы.

2.4. Микровоспаление ДПК: эозинофилы и тучные клетки

Одно из важнейших открытий последних 15 лет — микровоспаление слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК). У многих пациентов с ФД в биоптатах ДПК находят повышенное число эозинофилов (иммунных клеток, участвующих в аллергическом воспалении) и тучных клеток (клеток, выделяющих гистамин и другие медиаторы), а также нарушение межклеточных контактов слизистой — повышенную проницаемость⁴.

Механизм выглядит так: повреждение барьера → антигены и кислота проникают глубже → активация эозинофилов и тучных клеток → медиаторы раздражают нервные окончания → боль, нарушение моторики и рефлекса аккомодации. Интересно, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) частично уменьшают эозинофилию ДПК — это одно из объяснений их пользы при ФД, не связанное напрямую с кислотностью в желудке.

2.5. Постинфекционная ФД и ось «кишечник — мозг»

Примерно у каждого десятого человека, перенёсшего острый гастроэнтерит (сальмонеллёз, лямблиоз, норовирусную инфекцию), развиваются стойкие диспепсические симптомы. Риск ФД после такой инфекции в метаанализах повышается примерно в 2,5 раза. Инфекция прошла, а микровоспаление и нарушенная чувствительность остались — это постинфекционная ФД.

Наконец, ФД — классическое расстройство оси «кишечник — мозг» (двусторонней связи пищеварительной и нервной систем). Связь работает в обе стороны: у людей с тревогой выше риск развития ФД, а у людей с ФД — риск появления тревоги. Именно Римские критерии IV официально переименовали функциональные расстройства в «расстройства взаимодействия кишечника и мозга»¹.

Механизмы и мишени лечения в одной схеме:

• Нарушенная аккомодация → буспирон, акотиамид, STW-5, дробное питание.
• Замедленная эвакуация → прокинетики (итоприд, домперидон коротко), меньше жира в рационе.
• Висцеральная гиперчувствительность → нейромодуляторы (низкие дозы трициклических антидепрессантов), психотерапия.
• Микровоспаление ДПК и кислотная чувствительность → ингибиторы протонной помпы, эрадикация H. pylori.
• Тревога и стресс → психотерапия, нейромодуляторы.

Часть 3. Диагноз исключения: как не пропустить органику

3.1. Тревожные симптомы

Функциональная диспепсия (ФД) — диагноз, который ставят только после исключения органических причин: язвы, рака желудка, целиакии, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита, лекарственного поражения. Российские рекомендации по ведению первичных пациентов с диспепсией делают особый акцент на онкологической настороженности⁵. Насторожить врача и пациента должны так называемые «красные флаги»:

• Впервые возникшая диспепсия в возрасте старше 45 лет (по российским рекомендациям; в американских — после 60 лет).
• Необъяснимая потеря веса (более 10% за полгода) и снижение аппетита.
• Затруднённое или болезненное глотание, повторная рвота.
• Признаки кровотечения: рвота «кофейной гущей», чёрный дёгтеобразный стул, железодефицитная анемия.
• Пальпируемое образование в животе, увеличенные лимфоузлы.
• Рак желудка или пищевода у близких родственников.
• Постоянный, прогрессирующий характер симптомов, ночные боли, будящие человека.

3.2. Гастроскопия и другие исследования

Американо-канадские рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов и Канадской ассоциации гастроэнтерологов (ACG/CAG) 2017 года предлагают обязательную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС, осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибким эндоскопом) пациентам от 60 лет, а более молодым — сначала стратегию «тестируй и лечи» в отношении H. pylori⁶. В России из-за более высокой заболеваемости раком желудка ЭГДС рекомендуют практически всем пациентам с диспепсией независимо от возраста⁵.

При ЭГДС берут биопсию из желудка по протоколу OLGA/OLGIM (системе оценки стадии атрофического гастрита) и проверяют наличие H. pylori⁷. Объём остальных исследований зависит от картины:

• Тест на H. pylori — дыхательный уреазный тест с 13С-мочевиной, антиген в кале или биопсия при ЭГДС; серология подходит только для первичного выявления.
• Общий анализ крови и ферритин — для поиска скрытой анемии.
• Серология на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе) — особенно при перекрёсте с кишечными симптомами.
• УЗИ органов брюшной полости — при подозрении на желчные колики (приступы сильной боли длительностью от 30 минут).
• Сцинтиграфия желудка или дыхательный тест с 13С-октаноевой кислотой — если доминирует рвота и подозревается гастропарез.

Британские рекомендации Британского общества гастроэнтерологов (BSG) 2022 года подчёркивают: после исключения органики не стоит повторять гастроскопию «для спокойствия», если симптомы не изменили характер. Важнее чётко назвать диагноз и объяснить его механизм — это уже часть лечения⁸.

Часть 4. Первая ступень: эрадикация H. pylori и кислотоснижение

4.1. Эрадикация H. pylori: скромный, но стойкий эффект

Все крупные руководства ставят тестирование и эрадикацию (полное уничтожение) H. pylori на первую ступень лечения функциональной диспепсии (ФД). Маастрихт VI/Флорентийский консенсус 2022 года выделяет отдельное понятие — H. pylori-ассоциированная диспепсия: если после успешной эрадикации симптомы стойко исчезают через 6–12 месяцев, диагноз ФД снимается⁹.

Эффект от эрадикации небольшой: число пациентов, которых нужно пролечить для одного дополнительного излечения (NNT), составляет около 14⁶. Зато эрадикация даёт стойкий результат одним курсом и попутно снижает риск язвы и рака желудка, тогда как ингибиторы протонной помпы действуют, только пока их принимают.

В России схемы определяются клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)¹⁰. Стандарт первой линии в ознакомительных целях выглядит так:

• Тройная терапия на 14 дней: ингибитор протонной помпы (ИПП) 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, при необходимости усиленная висмута трикалия дицитратом 240 мг 2 раза в сутки.
• Классическая квадротерапия на 10–14 дней: ИПП 2 раза в сутки + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки — особенно при аллергии на пенициллины.
• Контроль эрадикации — не ранее чем через 4–6 недель после окончания курса дыхательным тестом или антигеном в кале.

Подробно о схемах и контроле эрадикации — в отдельных статьях нашего цикла. Здесь важно другое: симптомы после эрадикации уменьшаются медленно, и оценивать результат стоит через несколько месяцев.

4.2. Ингибиторы протонной помпы: почему эффект скромный

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) блокируют фермент обкладочных клеток желудка, который выкачивает ионы водорода, и снижают выработку соляной кислоты на 80–95%. При ФД они — препараты первой линии во всех руководствах, но их польза умеренная. Кокрейновский обзор 2017 года (25 исследований, более 8 400 участников) показал: полное или почти полное исчезновение симптомов наступает у 31% пациентов на ИПП против 26% на плацебо, NNT около 11¹¹.

Причина скромного эффекта в том, что кислота — лишь один из триггеров: при плохой аккомодации или замедленной эвакуации кислотоснижение мало что меняет. Лучше всего ИПП работают при синдроме эпигастральной боли (СЭБ) и при перекрёсте с ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью), хуже — при «чистом» ПДС (синдроме постпрандиального дистресса).

Практические правила применения ИПП при ФД по американо-канадским (ACG/CAG, 2017) и британским (BSG, 2022) рекомендациям таковы⁸:

• Используют стандартную дозу: омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг — за 30–60 минут до завтрака.
• Двойная доза не эффективнее стандартной, поэтому её при ФД рутинно не применяют.
• Пробный курс длится 8 недель, после чего оценивают ответ.
• При хорошем ответе препарат постепенно снимают или переводят на приём по требованию; при отсутствии эффекта — не продлевают, а переходят к следующей ступени.

Российские рекомендации РГА 2017 года при СЭБ также ставят ИПП на первую линию, а при недостаточном эффекте предлагают переход на нейромодуляторы¹². О тонкостях приёма ИПП — в отдельной статье нашего цикла. H2-блокаторы (например, фамотидин 20–40 мг на ночь) — запасной вариант при плохой переносимости ИПП.

Миф

Если ингибитор протонной помпы не помог, нужно увеличить дозу вдвое и пить дольше.

Факт

При функциональной диспепсии (ФД) низкая и стандартная дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) работают одинаково, а двойная доза преимуществ не даёт. Если за 8 недель эффекта нет, разумнее сменить механизм лечения — подключить прокинетик или нейромодулятор, чем бесконечно наращивать кислотоснижение.

Часть 5. Прокинетики и фитопрепараты

5.1. Итоприд

Прокинетики усиливают и координируют сокращения желудка и ДПК (двенадцатиперстной кишки). Они логичны при ПДС (синдроме постпрандиального дистресса) с переполнением, ранним насыщением и тошнотой. Качество доказательств для этой группы невысокое, однако и американо-канадские (ACG/CAG, 2017), и британские (BSG, 2022) рекомендации допускают их применение у пациентов, не ответивших на ИПП (ингибиторы протонной помпы)⁶.

В России основной прокинетик для длительного применения — итоприд (Ганатон, Итомед, Праймер). Его двойной механизм: блокада D2-дофаминовых рецепторов + торможение ацетилхолинэстеразы (фермента, разрушающего ацетилхолин) → больше ацетилхолина в нервных окончаниях стенки → сильнее и согласованнее сокращения. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) рекомендуют его при ПДС и смешанном варианте функциональной диспепсии (ФД)¹².

• Доза — 50 мг 3 раза в сутки за 15–30 минут до еды, курс обычно 4–8 недель.
• Препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому экстрапирамидные нарушения (непроизвольные движения, скованность) нехарактерны.
• Не влияет на интервал QT на ЭКГ в терапевтических дозах.
• Возможное побочное действие — повышение пролактина (редко), диарея, головная боль.

5.2. Домперидон и метоклопрамид: с оглядкой на сердце и мозг

Домперидон (Мотилиум, Мотилак) — периферический блокатор D2-рецепторов с хорошим противорвотным действием. С 2014 года Европейское агентство по лекарственным средствам, а вслед за ним и российские регуляторы ограничили его применение из-за риска удлинения интервала QT (электрической фазы сердечного цикла) и внезапной сердечной смерти, особенно у пожилых и при высоких дозах.

Сейчас его рекомендуют только для коротких курсов симптоматического лечения тошноты и рвоты. Метоклопрамид (Церукал) при ФД длительно не используют: он проникает в мозг и может вызывать экстрапирамидные нарушения, включая необратимую позднюю дискинезию (непроизвольные движения лица и конечностей).

ВАЖНО:

Домперидон при функциональной диспепсии (ФД) принимают не более 10 мг до 3 раз в сутки (максимум 30 мг в сутки) и, как правило, не дольше 7 дней. Его нельзя сочетать с препаратами, удлиняющими интервал QT или мощно тормозящими фермент CYP3A4: кларитромицином, кетоконазолом, некоторыми антиаритмиками и антидепрессантами. Перед курсом людям старше 60 лет и с болезнями сердца желательно сделать ЭКГ. Все назначения — только после консультации врача.

5.3. Акотиамид, тримебутин и STW-5

Акотиамид — прокинетик нового поколения, разработанный специально для ФД. Он тормозит ацетилхолинэстеразу и блокирует пресинаптические мускариновые рецепторы, улучшая и аккомодацию, и эвакуацию. В Японии он зарегистрирован с 2013 года в дозе 100 мг 3 раза в сутки перед едой и показал наибольшую пользу при ПДС⁴. В России акотиамид зарегистрирован в 2023 году (Диспевикт) для лечения ФД с ПДС, но в отечественных рекомендациях 2017 года его ещё нет, а наличие в аптеках стоит уточнять.

Тримебутин (Тримедат, Нео-Бутин) — агонист периферических опиоидных рецепторов, который нормализует моторику: ускоряет её при гипомоторике и ослабляет спазм при гипермоторике. Российские рекомендации допускают его при ПДС и при сочетании ФД с синдромом раздражённого кишечника¹².

STW-5 (Иберогаст) — спиртовой экстракт девяти растений: иберийки горькой, ромашки, мяты перечной, тмина, солодки, мелиссы, чистотела, дягиля и расторопши. Он расслабляет дно желудка, усиливает сокращения его нижнего отдела и снижает чувствительность к растяжению; эффективность подтверждена в рандомизированных исследованиях, а европейский консенсус UEG/ESNM (Объединённой европейской гастроэнтерологической ассоциации и Европейского общества нейрогастроэнтерологии и моторики) 2021 года считает его разумным вариантом при ФД⁴.

Стандартная доза STW-5 — 20 капель 3 раза в сутки перед едой или во время еды, курсом 4–8 недель. Из-за чистотела в составе описаны редкие случаи лекарственного поражения печени, поэтому при болезнях печени препарат применяют с осторожностью.

Часть 6. Нейромодуляторы: лечение оси «кишечник — мозг»

6.1. Почему антидепрессант при боли в желудке — это не «психиатрия»

Слово «антидепрессант» часто пугает пациентов, поэтому специалисты предпочитают термин нейромодуляторы оси «кишечник — мозг»⁸. При функциональной диспепсии (ФД) эти препараты используют в дозах в 3–10 раз ниже антидепрессивных, и их цель — не настроение, а болевой сигнал и моторика.

Механизм таков: блокада обратного захвата норадреналина и серотонина → усиление нисходящих тормозных путей спинного мозга → меньше болевых сигналов от желудка доходит до коры. Метаанализ 2017 года в журнале Gut показал, что психотропные препараты в целом эффективнее плацебо при ФД, а для трициклических антидепрессантов NNT составил около 6¹³.

6.2. Трициклические антидепрессанты в низких дозах

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — препараты второй линии во всех ведущих рекомендациях. Британское общество гастроэнтерологов (BSG) в 2022 году рекомендует их при ФД, не ответившей на ИПП (ингибиторы протонной помпы) и эрадикацию, при обоих вариантах болезни. В крупном американском исследовании амитриптилин в дозе 25–50 мг давал адекватное облегчение у 53% пациентов против 40% на плацебо, а наибольшая польза была у пациентов с болевым, «язвенноподобным» вариантом¹⁴.

В том же исследовании эсциталопрам — препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) — не превзошёл плацебо. Поэтому СИОЗС при ФД без сопутствующей тревоги или депрессии для лечения самих симптомов не рекомендуют. Правила приёма ТЦА таковы:

• Амитриптилин начинают с 10 мг на ночь и при необходимости постепенно повышают до 25–50 мг.
• Эффект оценивают через 6–8 недель, а при успехе курс продолжают 6–12 месяцев.
• Частые побочные эффекты — сухость во рту, запор, сонливость, прибавка веса; их проще перенести, если начинать с минимальной дозы.
• Противопоказания — недавний инфаркт, нарушения ритма и проводимости, закрытоугольная глаукома, аденома простаты с задержкой мочи.
• Людям старше 50 лет и с болезнями сердца перед началом лечения делают ЭКГ.

6.3. Миртазапин, буспирон, сульпирид

Другие нейромодуляторы подбирают под конкретную картину болезни:

• Миртазапин 15 мг на ночь — при ФД с потерей веса, ранним насыщением и плохим аппетитом. В рандомизированном исследовании он уменьшал раннее насыщение, улучшал переносимость пищи и возвращал потерянные килограммы.
• Буспирон 10 мг 3 раза в сутки за 15 минут до еды — противотревожный препарат, который улучшает аккомодацию дна желудка и уменьшает переполнение и раннее насыщение при ПДС.
• Сульпирид (Эглонил) 50 мг 2–3 раза в сутки — атипичный антипсихотик с прокинетическим действием; помогает части пациентов, но из-за риска повышения пролактина и экстрапирамидных эффектов его назначают короткими курсами.

Эффект миртазапина при ФД с похудением был подтверждён в плацебо-контролируемом исследовании J. Tack и коллег¹⁵. Он стимулирует аппетит — плюс для худеющих пациентов и минус для остальных.

Миф

Если врач назначил антидепрессант, значит, он считает, что боль в животе мне кажется.

Факт

Нейромодуляторы при функциональной диспепсии (ФД) назначают в низких дозах для снижения висцеральной гиперчувствительности — повышенной чувствительности органов к растяжению. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) уменьшают симптомы ФД даже у людей без тревоги и депрессии. Боль реальна, просто «усилитель» сигнала расположен в нервной системе.

Чтобы собрать все группы препаратов вместе, приведём сводную таблицу. Дозы указаны в ознакомительных целях по клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) 2017 года, ACG/CAG 2017 и BSG 2022; конкретную схему всегда выбирает врач¹².

Сокращения в таблице: ПДС — синдром постпрандиального дистресса, СЭБ — синдром эпигастральной боли, ДПК — двенадцатиперстная кишка, ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, КР — клинические рекомендации.

Таблица 1. Группы препаратов при функциональной диспепсии: механизм, дозы и вариант ФД

Часть 7. Психотерапия, питание и ступенчатый алгоритм

7.1. Психологические методы

Психологическое лечение при функциональной диспепсии (ФД) — не «последняя надежда», а полноценный метод с доказанной, хотя и не самой сильной, эффективностью. Британское общество гастроэнтерологов (BSG) в 2022 году рекомендует рассматривать его у пациентов, симптомы которых сохраняются несмотря на лекарственное лечение⁸. Чаще всего используют:

• Когнитивно-поведенческую терапию — работу с катастрофизацией симптомов, страхом еды и избегающим поведением.
• Гипнотерапию, направленную на кишечник — серии сеансов с внушением спокойной работы желудка; в исследованиях эффект сохранялся до года.
• Обучение пациента — понятное объяснение механизмов ФД, которое уже само по себе уменьшает тревогу и обращаемость за помощью.

7.2. Питание и образ жизни

Строгих «диет при ФД» с доказанной эффективностью нет, но несколько принципов прямо вытекают из патофизиологии. Жир в ДПК (двенадцатиперстной кишке) стимулирует выделение холецистокинина — гормона, который замедляет опорожнение желудка и усиливает чувствительность. Большой объём пищи растягивает желудок с нарушенной аккомодацией. Поэтому основные советы такие⁴:

• Есть дробно — 4–6 раз в день небольшими порциями, не наедаться на ночь.
• Ограничить жирную, жареную и очень острую пищу.
• Есть медленно, тщательно пережёвывая пищу, не запивать еду большим объёмом жидкости.
• Ограничить кофе, алкоголь и газированные напитки, если они усиливают симптомы.
• Отказаться от курения и по возможности от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
• Регулярно двигаться и высыпаться: недосып усиливает висцеральную чувствительность.

Пищевой дневник на 2–3 недели помогает найти индивидуальные триггеры. Диета с низким содержанием FODMAP (плохо всасывающихся углеводов) уместна в основном при перекрёсте с синдромом раздражённого кишечника и под контролем диетолога.

7.3. Как выстраивается лечение по ступеням

Современные рекомендации — ACG/CAG 2017, BSG 2022, UEG/ESNM 2021 и КР РГА — сходятся в общей логике ступенчатого подхода⁶. Каждую ступень оценивают через 4–8 недель и при отсутствии эффекта переходят к следующей:

• Первая ступень: исключение органики, тест на H. pylori и эрадикация, объяснение диагноза, коррекция питания.
• Вторая ступень: ИПП (ингибитор протонной помпы) в стандартной дозе 8 недель при синдроме эпигастральной боли (СЭБ) или прокинетик при синдроме постпрандиального дистресса (ПДС); при перекрёсте — их сочетание или STW-5.
• Третья ступень: нейромодулятор — низкая доза ТЦА (трициклического антидепрессанта), при потере веса — миртазапин, при раннем насыщении — буспирон.
• Четвёртая ступень: психологическое лечение, работа мультидисциплинарной команды, пересмотр диагноза при изменении характера симптомов.

Хорошая новость: у значительной части пациентов симптомы ФД со временем ослабевают, а у некоторых исчезают. Течение болезни волнообразное, поэтому цель лечения — контроль симптомов и нормальное качество жизни. При обострении возвращаются к той ступени, которая уже помогала.

Миф

При функциональной диспепсии нужно соблюдать строгую диету всю жизнь.

Факт

Пожизненная строгая диета при функциональной диспепсии (ФД) не нужна и даже вредна: избыточные ограничения усиливают тревогу вокруг еды и ведут к похудению. Доказанные принципы просты — дробное питание и меньше жира, а остальное подбирают индивидуально по дневнику питания.

Пошаговый план: что делать при подозрении на функциональную диспепсию

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую, если на фоне функциональной диспепсии (ФД) появился хотя бы один из признаков:

Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный жидкий стул с резким запахом.

Внезапная резкая кинжальная боль в животе.

Сильная слабость, головокружение или обморок.

Многократная рвота, при которой не удерживается даже вода.

Боль под ложечкой с одышкой, холодным потом или отдачей в руку и челюсть.

Желтуха или боль в правом подреберье с высокой температурой.

Источники

1. Stanghellini V., Chan F.K.L., Hasler W.L. и др. Gastroduodenal Disorders (Римские критерии IV). Gastroenterology. США, 2016.
2. Шептулин А.А., Курбатова А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2016.
3. Ford A.C., Mahadeva S., Carbone M.F., Lacy B.E., Talley N.J. Functional dyspepsia. The Lancet. Великобритания, 2020.
4. Wauters L., Dickman R., Drug V. и др. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on functional dyspepsia. United European Gastroenterology Journal. Европа, 2021.
5. Лазебник Л.Б., Алексеенко С.А., Лялюкова Е.А. и др. Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии. Терапия. Россия, 2019.
6. Moayyedi P.M., Lacy B.E., Andrews C.N. и др. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. American Journal of Gastroenterology. США, Канада, 2017.
7. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по диагностике и лечению гастрита, дуоденита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
8. Black C.J., Paine P.A., Agrawal A. и др. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of functional dyspepsia. Gut. Великобритания, 2022.
9. Malfertheiner P., Megraud F., Rokkas T. и др. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. Европа, 2022.
10. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению H. pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
11. Pinto-Sanchez M.I., Yuan Y., Hassan A., Bercik P., Moayyedi P. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2017.
12. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
13. Ford A.C., Luthra P., Tack J. и др. Efficacy of psychotropic drugs in functional dyspepsia: systematic review and meta-analysis. Gut. Великобритания, 2017.
14. Talley N.J., Locke G.R., Saito Y.A. и др. Effect of amitriptyline and escitalopram on functional dyspepsia: a multicenter, randomized controlled study. Gastroenterology. США, 2015.
15. Tack J., Ly H.G., Carbone F. и др. Efficacy of mirtazapine in patients with functional dyspepsia and weight loss. Clinical Gastroenterology and Hepatology. США, 2016.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций