Мочеточники

МОЧЕТОЧНИКИ (URETERS)

1. Определение

Мочеточники представляют собой парные трубчатые органы мочевыделительной системы, соединяющие почечные лоханки с мочевым пузырем и обеспечивающие пассивный транспорт мочи под действием перистальтических сокращений гладкой мускулатуры. Каждый мочеточник представляет собой мышечную трубку длиной 25–30 см и диаметром 5–7 мм, которая проходит в забрюшинном пространстве и впадает в мочевой пузырь. Функция мочеточников заключается в проведении мочи от почек к мочевому пузырю, предотвращении обратного тока мочи и обеспечении адекватного опорожнения почечной лоханки.

2. Анатомическое строение

Топография и отделы:

Мочеточник начинается от почечной лоханки на уровне II поясничного позвонка, проходит вниз по задней брюшной стенке, пересекает подвздошные сосуды и впадает в мочевой пузырь. В своем ходе мочеточник имеет три анатомических отдела:

• Брюшной отдел — от почечной лоханки до входа в малый таз, располагается на большой поясничной мышце, кпереди от нее лежит брюшина

• Тазовая часть — от пограничной линии таза до мочевого пузыря, у мужчин пересекает семявыносящий проток, у женщин проходит позади яичника и маточной артерии

• Внутрипузырный отдел — косо проникает через стенку мочевого пузыря, образуя подслизистый туннель длиной 1,5–2 см, который выполняет функцию клапана, препятствующего рефлюксу мочи

Анатомические сужения мочеточника:

Вдоль мочеточника выделяют три физиологических сужения, которые являются местами предпочтительной локализации конкрементов:

• В области перехода почечной лоханки в мочеточник (лоханочно-мочеточниковый сегмент) — наиболее частое место обтурации камнями

• На уровне перекреста с подвздошными сосудами (пограничная линия таза) — второе по частоте сужение

• В месте впадения в мочевой пузырь (интрамуральный отдел) — самое узкое место, диаметр не превышает 2–3 мм

Стенка мочеточника:

• Слизистая оболочка — переходный эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность, образует продольные складки, что позволяет стенке растягиваться при прохождении мочи и конкрементов

• Мышечная оболочка — состоит из внутреннего продольного и наружного циркулярного слоев гладкой мускулатуры, в верхней части добавляется третий слой — продольный, обеспечивает перистальтику с частотой 1–5 сокращений в минуту

• Адвентиция — наружная соединительнотканная оболочка, фиксирующая мочеточник к окружающим структурам

3. Физиология и механизм транспорта мочи

Моча транспортируется от почечной лоханки к мочевому пузырю за счет ритмичных перистальтических сокращений гладкой мускулатуры мочеточника. Волна сокращения начинается в области лоханочно-мочеточникового сегмента и распространяется дистально с частотой 1–5 сокращений в минуту. В норме частота перистальтики зависит от диуреза — при увеличении мочеобразования частота и амплитуда сокращений возрастают.

Важную роль играет внутрипузырный отдел мочеточника, который при наполнении мочевого пузыря сдавливается, предотвращая обратный ток мочи (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). При сокращении детрузора во время мочеиспускания этот механизм усиливается. Иннервация мочеточников осуществляется вегетативной нервной системой — симпатической (ингибирование перистальтики) и парасимпатической (стимуляция сокращений), при этом основная регуляция осуществляется миогенно, то есть автоматически гладкомышечными клетками без участия внешней нервной стимуляции.

4. Классификация патологических состояний

5. Клинические проявления

Основные симптомы:

• Боль — наиболее частый симптом, локализуется в поясничной области на стороне поражения и иррадиирует по ходу мочеточника в пах, бедро, половые органы

• Почечная колика — внезапно возникающая интенсивная приступообразная боль в пояснице, иррадиирующая по ходу мочеточника вниз, сопровождающаяся беспокойством, холодным потом, тошнотой, рвотой

• Дизурия — учащенное болезненное мочеиспускание при раздражении нижних отделов мочеточника, особенно при камне в интрамуральном отделе

• Гематурия — появление крови в моче (макро- или микрогематурия), обусловленная повреждением слизистой мочеточника конкрементом или опухолью

• Симптомы интоксикации — лихорадка, озноб, общая слабость при присоединении инфекции (уретерит, пиелонефрит)

• Анурия при двусторонней обструкции — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь при одновременной окклюзии обоих мочеточников или единственной почки

Особенности болевого синдрома в зависимости от локализации камня:

• В верхней трети мочеточника — боль в поясничной области с иррадиацией в бок и переднюю брюшную стенку

• В средней трети — боль в подвздошной области с иррадиацией в пах

• В нижней трети — боль в паховой области, половых органах, внутренней поверхности бедра, сопровождается дизурией

6. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи — гематурия (эритроциты), лейкоцитурия (инфекция), кристаллурия (определение типа камня), протеинурия, pH мочи (для определения типа камня)

• Бактериологический посев мочи — определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам при инфекционном процессе

• Клинический анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево при активном воспалительном процессе

• Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина, электролиты для оценки функции почек; кальций, мочевая кислота, оксалаты для определения типа камнеобразования

• Суточная моча на кальций, мочевую кислоту, оксалаты, цитраты — для метаболической оценки риска камнеобразования

Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей — первичный скрининговый метод, выявляет гидронефроз (расширение лоханки и чашечек), конкременты в лоханке, верхней и средней трети мочеточника, состояние паренхимы почки

• Обзорная рентгенография брюшной полости — выявление рентгенопозитивных конкрементов (кальций-содержащие камни), оценка положения камня

• Экскреторная урография — внутривенное введение контраста с последующей серией рентгеновских снимков для оценки проходимости мочеточников, скорости выведения контраста, уровня обструкции

• Компьютерная томография с контрастированием (мультиспиральная КТ-урография) — высокоинформативный метод для визуализации мочеточников на всем протяжении, конкрементов любого типа (включая рентгенонегативные), стриктур, опухолей, сдавлений извне

• Магнитно-резонансная урография — альтернатива КТ при невозможности использования контраста (аллергия, почечная недостаточность), визуализирует гидронефроз, уровень обструкции, аномалии развития

• Цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря с осмотром устьев мочеточников, выявление камней в устье, опухолей, стриктур, проводится для уточнения диагноза и выполнения лечебных манипуляций

• Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) — оценка функции каждой почки в отдельности, степени нарушения оттока мочи, раздельная функция почек

7. Лечение

Консервативное лечение:

• Медикаментозная терапия почечной колики: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кеторолак, ибупрофен), спазмолитики (дротаверин, папаверин, гиосцина бутилбромид), анальгетики при неэффективности НПВС

• Экспульсивная терапия для отхождения камней мелкого размера: альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) — расслабляют гладкую мускулатуру мочеточника, способствуя продвижению конкремента

• Антибактериальная терапия при присоединении инфекции: цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды с учетом чувствительности возбудителя

• Метаболическая терапия для предотвращения камнеобразования: аллопуринол (при мочекислых камнях), тиазидные диуретики (при гиперкальциурии), цитратные смеси (при оксалатных камнях), коррекция диеты в зависимости от типа камня

• Усиленная водная нагрузка до 2,5–3 литров в сутки при отсутствии обструкции для промывания мочевыводящих путей

Хирургическое лечение:

Эндоскопические методы:

• Уретеролитоэкстракция — эндоскопическое извлечение камня из мочеточника с помощью корзинки Дормиа или захватывающих инструментов

• Уретеролитотрипсия — дробление камня в мочеточнике с последующим удалением фрагментов (контактная лазерная, электрогидравлическая, пневматическая литотрипсия)

• Стентирование мочеточника — установка внутреннего стента для обеспечения оттока мочи и устранения обструкции при стриктурах, сдавлении, отеке, неоперабельных опухолях

• Баллонная дилатация — расширение суженного участка мочеточника с помощью баллонного катетера при стриктурах

• Эндоскопическая уретеротомия — рассечение стриктуры мочеточника с использованием холмиевого лазера или холодного ножа

Открытые хирургические вмешательства:

• Уретеролитотомия — удаление камня из мочеточника открытым доступом (в настоящее время применяется редко, в основном при гигантских камнях или неудачных эндоскопических операциях)

• Резекция мочеточника с анастомозом — удаление пораженного участка с последующим сшиванием концов при стриктурах и опухолях

• Уретероцистоанастомоз — пересадка мочеточника в мочевой пузырь при поражении нижней трети, в том числе при ятрогенных повреждениях

• Нефруретерэктомия — удаление почки с мочеточником при тотальном поражении, злокачественных опухолях, нефункционирующей почке

• Трансуретеральный анастомоз — соединение мочеточника поврежденной стороны с здоровым контралатеральным мочеточником (операция Гудвина)

Экстракорпоральные методы:

• Дистанционная литотрипсия — дробление камней ударно-волновой энергией вне организма, применяется для камней верхней и средней трети мочеточника размером до 10–15 мм при отсутствии инфекции и хорошей функции почки

8. Осложнения

9. Профилактика

• Увеличение потребления жидкости до 2,5–3 литров в сутки для поддержания диуреза более 2 литров

• Диетическая коррекция в зависимости от типа камней (ограничение пуринов, оксалатов, соли, животных белков, увеличение цитратов и калия)

• Метаболическая терапия и коррекция нарушений обмена: лечение гиперпаратиреоза, подагры, гиперкальциурии, гипероксалурии

• Профилактическая антибактериальная терапия при рецидивирующих инфекциях мочевых путей

• Регулярное ультразвуковое наблюдение для раннего выявления камней и гидронефроза у пациентов с мочекаменной болезнью

10. Прогноз

Прогноз при патологии мочеточников зависит от своевременности диагностики и адекватности проведенного лечения. При раннем выявлении и успешном удалении конкремента или устранении обструкции функция почки восстанавливается полностью, и прогноз благоприятный. Хроническая обструкция с длительным гидронефрозом приводит к необратимой потере до 70–80% функции почки в течение 3–6 месяцев, что значительно ухудшает прогноз и требует нефрэктомии при двустороннем поражении.

При травматических повреждениях мочеточников прогноз зависит от полноты восстановительных операций и времени, прошедшего до реконструкции. Врожденные аномалии при своевременной коррекции имеют благоприятный прогноз с возможностью сохранения функции почки. Рецидивы стриктур и камнеобразования наблюдаются в 10–20% случаев, что требует длительного диспансерного наблюдения и соблюдения профилактических мероприятий.

Ключевое клиническое положение: Мочеточники являются парными трубчатыми органами, обеспечивающими транспорт мочи от почек к мочевому пузырю за счет перистальтических сокращений. Патология мочеточников, наиболее часто представленная мочекаменной болезнью, стриктурами и сдавлением извне, приводит к нарушению оттока мочи с развитием гидронефроза, пиелонефрита и потенциальной потерей функции почки. Ранняя диагностика с использованием ультразвука, КТ-урографии и эндоскопических методов позволяет своевременно выявить обструкцию и предпринять минимально инвазивное эндоскопическое лечение (литотрипсия, стентирование, баллонная дилатация), что значительно улучшает прогноз и позволяет сохранить функцию почки. Профилактика осложнений включает достаточную гидратацию, диетическую коррекцию и регулярное диспансерное наблюдение пациентов группы риска.