Литокинетическая терапия: как альфа-блокаторы помогают камню выйти самому

Рубрика: Урология

Термины: Альфа-адреноблокаторы Альфузозин Диклофенак Дротаверин (Но-шпа) Кеторолак (Кеторол) Литокинетическая терапия Мочекаменная болезнь (МКБ; уролитиаз) Мочеточники Нифедипин Силодозин Тамсулозин

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о литокинетической терапии при мочекаменной болезни: как альфа-адреноблокаторы помогают камню мочеточника выйти самостоятельно, кому такой подход действительно подходит и сколько времени разумно ждать результата. Тема эта окружена и завышенными ожиданиями, и незаслуженным скепсисом, поэтому разбираться будем спокойно и по существу.

Мы разберём, почему камень застревает именно в трёх определённых точках мочеточника, как размер и положение конкремента меняют вероятность самостоятельного отхождения, что именно делают альфа-адреноблокаторы с мышечной стенкой мочеточника и почему крупные исследования дали противоречивые результаты. Отдельно поговорим о конкретных препаратах, дозах, сроках и о том, какие побочные эффекты стоит обсудить с врачом заранее.

Также рассмотрим вспомогательные средства — обезболивающие, спазмолитики, питьевой режим, — и разберём распространённые заблуждения, из-за которых люди теряют время или, наоборот, доводят дело до осложнений. В конце вас ждёт пошаговый план действий, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Камень в мочеточнике: что происходит и почему это больно

1.1. Три узких места, где камень останавливается

Мочеточник — это мышечная трубка длиной около 25–30 сантиметров, соединяющая почку с мочевым пузырём. Её просвет в спокойном состоянии составляет всего 2–3 миллиметра, но стенка способна растягиваться, а гладкие мышцы совершают волнообразные сокращения — перистальтику, которая проталкивает мочу вниз.⁵

Камень (конкремент — плотное образование из солей и органической матрицы) редко застревает где попало. Есть три физиологически узких участка, где просвет сужается сильнее всего, и именно там задерживается подавляющее большинство конкрементов.

Уролог, услышав про локализацию камня, сразу прикидывает прогноз. Разберём эти зоны по порядку:

• Лоханочно-мочеточниковый сегмент — место выхода мочеточника из почечной лоханки, верхняя треть.
• Перекрёст с подвздошными сосудами — примерно середина пути, на уровне входа в малый таз.
• Интрамуральный отдел — участок, где мочеточник проходит сквозь стенку мочевого пузыря, самое узкое место.

Интрамуральный отдел — это финишная прямая. Он же самый проблемный по диаметру, но именно там сосредоточена наибольшая плотность альфа-адренорецепторов, а значит, именно там лекарственная помощь работает лучше всего.²

1.2. Почему возникает боль

Боль при почечной колике возникает не от того, что камень царапает стенку. Главная причина — резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе почки выше препятствия. Растягивается фиброзная капсула почки, богатая болевыми рецепторами, и организм получает сигнал тревоги огромной интенсивности.

Параллельно запускается локальное воспаление: в месте контакта камня со слизистой выделяются простагландины (биологически активные вещества, усиливающие отёк и боль). Отёк дополнительно сужает просвет, перистальтика становится хаотичной, спазмированной — и камень застревает ещё прочнее.¹

Понимание этого механизма объясняет всю логику лечения. Нам нужно снять отёк, погасить избыточное воспаление, расслабить мышечную стенку ниже камня и при этом сохранить нормальный ток мочи, который будет подталкивать конкремент вниз.

Отсюда же следует важное практическое наблюдение: интенсивность боли почти не связана с размером камня. Мелкий острый конкремент, полностью перекрывший узкий участок, даёт куда более жестокий приступ, чем крупный камень, который перекрывает просвет лишь частично.

Почечную колику нередко путают с другими состояниями, и это одна из причин, почему диагноз должен ставить врач, а не поисковая строка браузера. Ошибка здесь стоит дорого.³

Под маской почечной колики могут скрываться такие состояния:

• Острый аппендицит, особенно при нетипичном расположении червеобразного отростка.
• Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты у пациентов старше 60 лет.
• Внематочная беременность и разрыв кисты яичника у женщин.
• Острый холецистит и приступ желчнокаменной болезни справа.
• Ущемлённая грыжа поясничного межпозвонкового диска с корешковым синдромом.
• Инфаркт почки при тромбозе почечной артерии.

Поэтому при первом в жизни приступе боли в пояснице обследование обязательно, даже если человек уверен, что это «просто камень». Диагноз мочекаменной болезни в анамнезе не отменяет необходимости исключить другие причины.⁵

1.3. Что такое литокинетическая терапия

Литокинетическая терапия (от греческих слов «литос» — камень и «кинезис» — движение) — это назначение лекарств, облегчающих самостоятельное отхождение камня из мочеточника. В международной литературе её называют медикаментозной экспульсивной терапией.¹³

Принципиально важно понимать: эти препараты не растворяют камень и не выталкивают его силой. Они убирают препятствия на пути — спазм, отёк, воспаление — и дают мочеточнику шанс сделать свою работу самому.

У метода есть несколько чётко сформулированных задач, и знание их помогает трезво оценивать результат:

• Снизить тонус гладкой мускулатуры мочеточника ниже места стояния камня.
• Уменьшить амплитуду и частоту болезненных спазматических сокращений.
• Ослабить воспалительный отёк слизистой вокруг конкремента.
• Сократить среднее время до отхождения камня и число приступов колики.
• Уменьшить потребность в обезболивающих и в экстренной госпитализации.

Миф

Литокинетическая терапия растворяет камень, поэтому он и выходит.

Факт

Растворить можно только уратные камни, и совсем другими средствами — цитратными смесями. Альфа-адреноблокаторы на состав камня не влияют вообще: они лишь расслабляют мочеточник, расширяя коридор для прохода конкремента.

Часть 2. Размер, локализация и реальные шансы

2.1. Что говорит статистика о самостоятельном отхождении

Прежде чем назначать любые препараты, врач оценивает вероятность того, что камень выйдет сам. Это ключевая развилка: если шансы высоки, есть смысл ждать и помогать; если низки — разумнее сразу планировать вмешательство и не терять недели.³

Главный предиктор — размер конкремента по данным компьютерной томографии без контраста. Именно этот метод сегодня считается стандартом диагностики, поскольку видит камни практически любого состава и точно измеряет их.¹²

Обобщённые данные крупных обзоров дают такую картину вероятностей:

• Камни до 4 миллиметров отходят самостоятельно примерно в 70–80 процентах случаев.
• Камни 5–6 миллиметров — приблизительно в 45–60 процентах случаев.
• Камни 7–9 миллиметров — уже около 25–35 процентов.
• Камни 10 миллиметров и крупнее отходят сами редко, менее чем в 10–20 процентах случаев.

Локализация меняет эти цифры не менее сильно. Камень нижней трети мочеточника отходит примерно в два раза чаще, чем камень такого же размера в верхней трети: ему просто ближе до выхода.⁴

2.2. Другие факторы, влияющие на прогноз

Размер и уровень — не единственное, что имеет значение. Опытный уролог смотрит на целый набор дополнительных параметров, которые могут склонить чашу весов в ту или иную сторону.

На прогноз влияют следующие обстоятельства:

• Форма камня: гладкий овальный конкремент проходит легче шиповатого.
• Плотность по шкале Хаунсфилда: очень плотные камни чаще травмируют слизистую.
• Степень расширения чашечно-лоханочной системы почки выше препятствия.
• Наличие ранее перенесённых операций и рубцовых сужений мочеточника.
• Длительность стояния камня на одном месте: после 4 недель шансы резко падают.
• Анатомические особенности — удвоение мочеточника, единственная почка, аномалии положения.

Отдельно оценивается функция почки. Если по данным анализов растёт креатинин (показатель работы почек) или на ультразвуковом исследовании видна выраженная дилатация лоханки, время работает против пациента, и выжидательная тактика становится опасной.¹

2.3. Как именно оценивают камень

Точность прогноза напрямую зависит от качества обследования. Ультразвуковое исследование доступно и безопасно, но оно плохо видит камни в средней трети мочеточника и склонно завышать их размер на 1–2 миллиметра за счёт акустической тени.¹²

Компьютерная томография без контрастного усиления с низкой лучевой нагрузкой сегодня считается методом выбора. Она показывает камень практически любого состава, точно измеряет его в трёх плоскостях и заодно оценивает состояние почки и окружающих тканей.

Обзорная рентгенография остаётся вспомогательным инструментом: она видит только рентгенопозитивные камни, то есть кальциевые, и пропускает уратные конкременты, которые на снимке прозрачны.¹

Минимальный набор обследований при подозрении на камень мочеточника выглядит так:

• Компьютерная томография мочевыделительной системы без контрастного усиления.
• Ультразвуковое исследование почек с оценкой степени расширения лоханки.
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка и посев мочи при подозрении на инфекцию.
• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и уровнем С-реактивного белка.
• Биохимия крови: креатинин, мочевина, кальций, мочевая кислота.

Уровень мочевой кислоты и кальция в крови нужен не только для диагностики. Эти показатели косвенно подсказывают вероятный состав камня ещё до того, как он выйдет и попадёт в лабораторию.⁹

Миф

Если камень маленький, можно просто ждать сколько угодно — рано или поздно выйдет.

Факт

Длительное стояние камня на одном месте приводит к пролежню слизистой, рубцовой стриктуре и потере функции почки. Разумный срок наблюдения — до 4 недель, и всё это время нужен врачебный контроль, а не пассивное ожидание.

Часть 3. Альфа-адреноблокаторы: механизм и препараты

3.1. Почему именно альфа-рецепторы

В гладких мышцах нижней трети мочеточника, шейки мочевого пузыря и предстательной железы много альфа-1-адренорецепторов — белковых структур, которые реагируют на адреналин и норадреналин сокращением мышечного волокна.

Преобладает подтип альфа-1А. Когда препарат блокирует эти рецепторы, мышца в нижнем отделе мочеточника расслабляется, базальный тонус падает, а давление внутри просвета выше камня растёт — получается своеобразный гидравлический толчок.²

Эффект блокады складывается из нескольких составляющих, и каждая играет свою роль:

• Снижение базального тонуса гладкой мышцы нижней трети мочеточника.
• Уменьшение амплитуды спастических сокращений при сохранении перистальтики.
• Расширение просвета мочеточника ниже уровня стояния камня.
• Рост градиента давления, который выталкивает конкремент вниз.
• Снижение частоты и интенсивности эпизодов почечной колики.

Важный нюанс: перистальтика при этом не парализуется. Волна сокращений сохраняется, но становится менее судорожной. Именно поэтому альфа-адреноблокаторы принципиально отличаются по логике действия от классических спазмолитиков.

Плотность альфа-1А-рецепторов по длине мочеточника распределена неравномерно: в нижней трети их в несколько раз больше, чем в верхней. Отсюда прямое клиническое следствие — камень нижней трети реагирует на терапию заметно лучше камня той же величины в лоханочно-мочеточниковом сегменте.²

Второй важный момент — время развития эффекта. Расслабление мышечной стенки наступает уже после первых доз, но клинически значимое продвижение камня требует дней, а не часов. Ждать мгновенного результата от первой таблетки не стоит.

3.2. Конкретные препараты группы

В российской и международной практике для литокинетической терапии применяются несколько молекул, различающихся селективностью к подтипам рецептора и профилем побочных эффектов.¹⁰

Сведения ниже приводятся исключительно в ознакомительных целях. Чаще всего обсуждаются следующие препараты:

• Тамсулозин — наиболее изученный и назначаемый, высокая селективность к подтипу альфа-1А.
• Силодозин — максимальная селективность к альфа-1А, самый выраженный эффект в нижней трети мочеточника.
• Альфузозин — умеренная селективность, применяется в пролонгированной форме.
• Доксазозин и теразозин — неселективные препараты первого поколения, требуют титрования дозы.
• Нафтопидил — селективный к подтипу альфа-1D, изучен меньше остальных.

Отдельно упоминают нифедипин — блокатор кальциевых каналов, который тоже расслабляет гладкую мускулатуру. Он входил в ранние схемы, но по совокупности данных уступает альфа-адреноблокаторам и сегодня используется в основном при непереносимости последних.¹¹

Что нужно знать о статусе назначения

Во многих странах, включая Россию, применение тамсулозина при камне мочеточника формально выходит за рамки инструкции: препарат зарегистрирован для лечения симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Такое назначение вне инструкции возможно, но оно должно быть осознанным решением врача, зафиксированным в медицинской документации и согласованным с пациентом. Самостоятельная покупка препарата по совету знакомых — плохая идея.¹

Ниже приведено сравнение основных групп препаратов, которые обсуждаются при камне мочеточника, с указанием их роли в схеме.

Таблица 1. Сравнение групп препаратов при камне мочеточника

Миф

Спазмолитик и альфа-адреноблокатор — это примерно одно и то же.

Факт

Спазмолитик действует неизбирательно на всю гладкую мускулатуру и работает несколько часов. Альфа-адреноблокатор избирательно снимает тонус именно в нижней трети мочеточника и принимается курсом, накапливая эффект.

Часть 4. Что говорит доказательная база

4.1. Противоречие, которое нужно понимать

История доказательной базы литокинетической терапии — хороший пример того, как медицина уточняет собственные выводы. Ранние небольшие исследования начала двухтысячных показывали впечатляющий выигрыш: частота отхождения камней вырастала на 25–30 процентов.

Затем в 2015 году были опубликованы результаты крупного британского исследования с участием более тысячи пациентов. Оно не обнаружило значимой разницы между тамсулозином, нифедипином и плацебо по частоте необходимости вмешательства в течение месяца.⁶

Результат вызвал жаркие споры. Однако при внимательном разборе выяснилось, что в выборку вошло очень много пациентов с мелкими камнями до 5 миллиметров, которые отходят сами практически всегда — на таком фоне эффект любого препарата статистически размывается.

Последующие метаанализы, разделившие пациентов по размеру конкремента, расставили точки. Для камней крупнее 5 миллиметров выигрыш от альфа-адреноблокаторов оказался устойчивым и клинически значимым.⁷

4.2. Итоговые выводы обзоров

Систематический обзор Кокрейновского сотрудничества, объединивший десятки исследований, сформулировал позицию достаточно взвешенно.⁸

Основные положения современных обзоров выглядят так:

• При камнях до 5 миллиметров дополнительный выигрыш от препаратов минимален.
• При камнях 5–10 миллиметров вероятность отхождения возрастает примерно на 15–25 процентов.
• Наибольший эффект получают пациенты с камнями нижней трети мочеточника.
• Среднее время до отхождения сокращается ориентировочно на 2–4 суток.
• Потребность в обезболивающих препаратах снижается заметно и стабильно.
• Риск серьёзных нежелательных явлений при курсе до 4 недель остаётся низким.

Именно поэтому современные рекомендации Европейской ассоциации урологов и российские клинические рекомендации предлагают литокинетическую терапию как опцию для отобранных пациентов, а не как универсальное назначение всем подряд.²

Есть ли разница между конкретными препаратами

Прямых сравнительных исследований между молекулами немного, и они невелики по размеру. Часть работ показывает небольшое преимущество силодозина за счёт его максимальной избирательности к подтипу альфа-1А, особенно при камнях нижней трети.⁷

Расплата за эту избирательность — самая высокая частота ретроградной эякуляции среди всех препаратов группы. Поэтому выбор нередко определяется не столько эффективностью, сколько тем, какие побочные эффекты пациент готов переносить в течение месяца.

Тамсулозин остаётся препаратом с наибольшим объёмом накопленных данных и наиболее предсказуемым профилем. Альфузозин и доксазозин выбирают реже, обычно при непереносимости первых двух или при сопутствующей артериальной гипертензии.⁸

Миф

Раз крупное исследование не показало пользы, значит, метод бесполезен.

Факт

Одно исследование не отменяет метод, а уточняет показания. Разбор по подгруппам показал: польза есть, но только у пациентов с камнями крупнее 5 миллиметров, преимущественно в нижней трети мочеточника.

Часть 5. Практика: дозы, сроки и сопутствующая терапия

5.1. Длительность курса и контроль

Стандартная продолжительность литокинетической терапии — до 4 недель. Этот срок выбран не случайно: он отражает баланс между шансом на отхождение и риском необратимых изменений в мочеточнике и почке.³

Если за месяц камень не сдвинулся, дальнейшее ожидание почти не увеличивает вероятность успеха, зато повышает риск рубцового сужения и снижения функции почки. В такой ситуации переходят к дистанционной ударно-волновой литотрипсии или к контактной уретеролитотрипсии.¹⁴

Контрольное обследование обычно назначают через 7–14 дней. Оценивают положение камня, степень расширения лоханки, показатели крови и мочи, самочувствие и потребность в обезболивании.

Промежуточная точка на второй неделе особенно важна. Если камень не сместился ни на миллиметр, а лоханка продолжает расширяться, продолжать выжидание чаще всего бессмысленно — целесообразнее обсудить вмешательство, не дожидаясь формального истечения месяца.³

5.2. Обезболивание и противовоспалительная поддержка

Нестероидные противовоспалительные средства — обязательная часть схемы, а не просто способ пережить боль. Они подавляют синтез простагландинов, уменьшая отёк слизистой вокруг камня и одновременно снижая фильтрационное давление в почке.¹

По силе обезболивания при почечной колике эти препараты не уступают опиоидным анальгетикам, а иногда превосходят их, при этом реже вызывают тошноту и не угнетают дыхание.

В повседневной практике обсуждаются такие варианты (сведения приводятся в ознакомительных целях):

• Диклофенак — внутрь или внутримышечно, классический выбор при почечной колике.
• Кеторолак — мощный анальгетик для коротких курсов, до 5 дней.
• Кетопрофен — альтернатива с сопоставимой эффективностью.
• Парацетамол внутривенно — вариант при противопоказаниях к противовоспалительным средствам.
• Метамизол натрия — применяется в российской практике, требует контроля картины крови.

ВАЖНО:

Нестероидные противовоспалительные средства ухудшают почечный кровоток. При обструкции единственной почки, при повышенном креатинине, обезвоживании, язвенной болезни и в третьем триместре беременности их назначают только врач и только под контролем анализов. Самостоятельное продление курса больше 5 дней опасно.

5.3. Питьевой режим и двигательная активность

Вокруг питьевого режима при почечной колике много путаницы. Логика подсказывает: пей больше — камень вымоет. На деле в разгар приступа избыточная водная нагрузка повышает давление выше препятствия и усиливает боль.

Правильная тактика меняется в зависимости от фазы. Стоит придерживаться следующих принципов:

• В момент острой боли пить умеренно, не форсируя объём жидкости.
• После купирования приступа выходить на 2–2,5 литра жидкости в сутки.
• Ориентироваться на цвет мочи: она должна быть светло-соломенной.
• Распределять питьё равномерно в течение дня, включая один приём ночью.
• Ограничить сладкие газированные напитки и крепкий чёрный чай.

Умеренная физическая активность — ходьба, подъём по лестнице, лёгкие прыжки — теоретически помогает камню продвигаться. Данные здесь скромные, но вреда от прогулок нет, а вот постельный режим без необходимости точно не полезен.¹²

Дозировки ниже приведены исключительно в ознакомительных целях и отражают диапазоны из действующих клинических рекомендаций. Подбор конкретного препарата, дозы и длительности курса — исключительно задача лечащего врача.

Таблица 2. Ориентировочные диапазоны доз, обсуждаемые при камне мочеточника

5.4. Взаимодействия и особые группы пациентов

Альфа-адреноблокаторы снижают артериальное давление, и это нужно учитывать у людей, которые уже принимают гипотензивные препараты. Сочетание с ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа, применяемыми при эректильной дисфункции, способно вызвать выраженную гипотензию.¹⁰

У пожилых пациентов риск падений из-за головокружения при вставании особенно высок. Здесь имеет смысл принимать препарат вечером, после ужина, и подниматься с постели медленно, в два приёма.

Есть несколько ситуаций, требующих отдельного разговора с врачом до начала курса:

• Приём гипотензивных препаратов, особенно других альфа-адреноблокаторов.
• Запланированная в ближайшие месяцы операция по поводу катаракты.
• Выраженная печёночная недостаточность, при которой снижается метаболизм препарата.
• Скорость клубочковой фильтрации ниже 30 миллилитров в минуту.
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Возраст младше 18 лет, когда применение этих препаратов не изучено должным образом.

У детей литокинетическая терапия применяется ограниченно и только в специализированных центрах. У беременных препаратом первого выбора часто становится не альфа-адреноблокатор, а установка внутреннего стента, поскольку профиль безопасности лекарств в этой группе изучен недостаточно.¹³

Обращаю внимание: комбинировать два разных нестероидных противовоспалительных средства одновременно нельзя — обезболивающий эффект почти не растёт, а риск желудочного кровотечения и повреждения почек увеличивается кратно.

Часть 6. Побочные эффекты и противопоказания

6.1. Чего ожидать от альфа-адреноблокаторов

Переносимость этой группы в целом хорошая, но несколько эффектов встречаются достаточно часто, чтобы предупредить о них заранее. Большинство из них обратимы и исчезают через несколько дней после отмены.¹⁰

Наиболее типичные нежелательные явления таковы:

• Ретроградная эякуляция — заброс семенной жидкости в мочевой пузырь, чаще всего на силодозине.
• Головокружение и слабость, особенно в первые дни приёма.
• Ортостатическая гипотензия — падение давления при резком вставании.
• Заложенность носа за счёт расширения сосудов слизистой.
• Головная боль и сонливость.
• Интраоперационный синдром дряблой радужки при последующей операции по поводу катаракты.

Последний пункт часто упускают из виду. Если в ближайшие месяцы планируется вмешательство на глазах, офтальмолога обязательно нужно предупредить о приёме альфа-адреноблокатора — это влияет на технику операции.¹²

Ретроградная эякуляция пугает мужчин сильнее всего, но она полностью обратима: после отмены препарата функция восстанавливается в течение нескольких дней или недель.

6.2. Когда литокинетическая терапия не подходит

Есть ситуации, при которых выжидательная тактика не просто бесполезна, а прямо опасна. В этих случаях нужна срочная разгрузка почки — установка стента или пункционной нефростомы, а лечение камня откладывается на второй этап.¹³

Литокинетическая терапия исключается в следующих обстоятельствах:

• Признаки инфекции мочевых путей на фоне обструкции — лихорадка, озноб, гнойная моча.
• Обструкция единственной почки или двусторонняя обструкция.
• Нарастание креатинина и снижение выделения мочи.
• Боль, которая не снимается адекватным обезболиванием.
• Камень крупнее 10 миллиметров или плотный камень верхней трети.
• Выраженное расширение чашечно-лоханочной системы с истончением паренхимы почки.

Отдельно стоит упомянуть беременность. Здесь и диагностика, и лечение строятся по особым правилам, нестероидные противовоспалительные средства во втором и третьем триместрах ограничены, а тактику определяет консилиум уролога и акушера-гинеколога.⁹

Миф

Побочные эффекты альфа-адреноблокаторов остаются навсегда.

Факт

Все типичные нежелательные явления этой группы обратимы. Ретроградная эякуляция, заложенность носа и головокружение проходят после завершения курса. Стойким может остаться только влияние на технику операции по поводу катаракты, о чём нужно предупредить офтальмолога.

Отдельная история — жизнь со стентом

Если разгрузка почки всё же понадобилась, в мочеточник устанавливают внутренний стент — тонкую трубочку с завитками на концах. Он снимает обструкцию, но сам по себе вызывает целый набор неприятных ощущений.

Стент-ассоциированные симптомы — учащённое мочеиспускание, боль в пояснице при мочеиспускании, примесь крови в моче, дискомфорт внизу живота — встречаются более чем у половины пациентов. Здесь альфа-адреноблокаторы применяются уже с другой целью: они достоверно уменьшают выраженность этих жалоб.¹⁴

Сроки стояния стента ограничены: обычно от нескольких недель до трёх месяцев в зависимости от модели. Забытый стент обрастает солями, теряет проходимость и превращается в самостоятельную хирургическую проблему, поэтому дату его удаления нужно записать и не пропустить.

6.3. Как понять, что камень вышел

Момент отхождения камня далеко не всегда очевиден. Крупный конкремент действительно ощущается при мочеиспускании, а мелкий может выйти совершенно незаметно, особенно на фоне обезболивающих препаратов.

На отхождение камня косвенно указывают такие признаки:

• Внезапное прекращение тянущей боли в пояснице и паху.
• Кратковременное резкое жжение в конце мочеиспускания.
• Обнаружение плотной крупинки при процеживании мочи через марлю.
• Исчезновение примеси крови в моче в течение суток после эпизода.
• Нормализация картины на контрольном ультразвуковом исследовании.

Собранный камень стоит отнести на анализ состава. Это не формальность: от состава зависит вся дальнейшая профилактика — от диеты до конкретных препаратов, а без этой информации метафилактика превращается в угадывание.¹⁴

Миф

Если боль прошла, значит, камень точно вышел и можно забыть о проблеме.

Факт

Боль часто исчезает и тогда, когда камень просто перестал полностью перекрывать просвет или почка «замолчала» из-за потери тонуса. Подтвердить отхождение может только контрольное исследование, а не самочувствие.

Часть 7. Что делать после того, как камень вышел

Отхождение камня — это не финал истории, а её середина. Мочекаменная болезнь по своей природе склонна к рецидивам: без профилактики примерно у половины пациентов новый камень образуется в течение пяти-десяти лет.⁹

Первый и самый ценный шаг — анализ состава конкремента методом инфракрасной спектроскопии или рентгенофазовым анализом. Он занимает несколько дней и стоит недорого, а определяет всю дальнейшую тактику.

Дальше проводится метаболическое обследование: суточная моча на кальций, оксалаты, цитраты, мочевую кислоту, а также кровь на кальций и паратгормон. Такой набор позволяет найти конкретную причину камнеобразования, а не лечить болезнь вслепую.¹⁴

Базовые меры профилактики универсальны для большинства типов камней и выглядят так:

• Поддерживать объём мочи не менее 2–2,5 литра в сутки.
• Ограничить поваренную соль до 5 граммов в сутки.
• Не исключать кальций из питания — это увеличивает всасывание оксалатов.
• Умеренно ограничить животный белок до 0,8–1 грамма на килограмм массы тела.
• Контролировать массу тела и уровень глюкозы крови.
• Проходить ультразвуковой контроль почек не реже одного раза в год.

Дальнейшие шаги зависят от состава камня: при уратных конкрементах обсуждается цитратная терапия и подщелачивание мочи, при кальций-оксалатных — тиазидные диуретики, при инфекционных струвитных — санация мочевых путей. Эти схемы подбирает уролог по результатам обследования.¹¹

Пошаговый план действий при подозрении на камень мочеточника

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь или обратитесь в приёмное отделение, если появился хотя бы один из этих признаков:

Температура выше 38 градусов, озноб или проливной пот на фоне болей в пояснице.

Боль, которая не снимается принятым обезболивающим в течение часа.

Полное отсутствие мочи или резкое сокращение её количества за сутки.

Многократная рвота, из-за которой невозможно пить и принимать лекарства.

Спутанность сознания, выраженная слабость, падение давления, частый пульс.

Боль в пояснице у человека с единственной почкой или пересаженной почкой.

Источники

1. Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь». Российское общество урологов, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
2. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. Нидерланды, 2023.
3. Renal and ureteric stones: assessment and management, NG118. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2019.
4. Surgical Management of Stones: AUA/Endourological Society Guideline. American Urological Association. США, 2016.
5. Аляев Ю. Г., Глыбочко П. В., Пушкарь Д. Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
6. Pickard R. и соавт. Медикаментозная экспульсивная терапия при мочеточниковой колике: исследование SUSPEND. The Lancet. Великобритания, 2015.
7. Hollingsworth J. M. и соавт. Альфа-адреноблокаторы при камнях мочеточника: систематический обзор и метаанализ. BMJ. США, 2016.
8. Campschroer T. и соавт. Альфа-адреноблокаторы как медикаментозная экспульсивная терапия при камнях мочеточника. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
9. Аполихин О. И., Сивков А. В. и соавт. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология. Россия, 2018.
10. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов группы альфа-адреноблокаторов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2023.
11. Дутов В. В. Консервативное лечение мочекаменной болезни: возможности и ограничения. Русский медицинский журнал. Россия, 2018.
12. Kidney stones: diagnosis and treatment. Mayo Clinic. США, 2023.
13. Гаджиев Н. К., Малхасян В. А. и соавт. Камни мочеточника: тактика ведения пациента. Урология. Россия, 2020.
14. Мартов А. Г., Ергаков Д. В. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни. Урологические ведомости. Россия, 2019.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Диагностика мочекаменной болезни, выбор лекарственной терапии и решение о сроках оперативного вмешательства возможны только после обследования у уролога. Не применяйте перечисленные препараты самостоятельно.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций