Мочевая кислота

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (URIC ACID)

1. Определение

Мочевая кислота представляет собой конечный продукт пуринового обмена у человека и высших приматов, образующийся в результате катаболизма пуриновых нуклеотидов (аденина, гуанина) в печени, мышцах и кишечнике. В плазме крови мочевая кислота циркулирует преимущественно в виде урата натрия, выводится из организма почками (60–70% от общего количества) и через желудочно-кишечный тракт (30–40%). Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови является важным лабораторным показателем, отражающим баланс между продукцией пуринов и их выведением. Повышение концентрации мочевой кислоты (гиперурикемия) является ключевым фактором риска развития подагры, мочекаменной болезни и поражения почек, а также связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическим синдромом.

2. Биохимия и физиологические нормы

Мочевая кислота (C₅H₄N₄O₃, молекулярная масса 168,11 г/моль) представляет собой слабую органическую кислоту с pKa 5,75. При физиологическом pH (7,4) мочевая кислота находится преимущественно в форме ионизированного урата натрия. Уровень мочевой кислоты в крови определяется скоростью продукции (зависит от диеты, катаболизма клеток) и выведения (зависит от функции почек и кишечника).

Нормальные значения (в сыворотке крови):

3. Метаболизм мочевой кислоты

Синтез (продукция):

Пуриновые основания (аденин, гуанин) образуются в результате распада нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) в процессе клеточного обновления, а также поступают с пищей (мясо, рыба, бобовые, субпродукты). В печени пурины катаболизируются через ксантиноксидазу до мочевой кислоты. У человека, в отличие от большинства млекопитающих, отсутствует фермент уриказа (уратоксидаза), который расщепляет мочевую кислоту до растворимого аллантоина, что делает мочевую кислоту конечным продуктом метаболизма.

Выведение (экскреция):

• Почки (60–70%): мочевая кислота фильтруется в клубочках (100%), затем активно реабсорбируется в проксимальных канальцах (98–100% от профильтрованного количества) и секретируется в дистальных канальцах. Экскреция с мочой составляет 5–10% от профильтрованного количества, что обеспечивает выведение 300–800 мг/сут.

• Кишечник (30–40%): ураты выводятся с калом или разрушаются бактериальной микрофлорой.

4. Этиология и факторы риска гиперурикемии

Гиперурикемия определяется как уровень мочевой кислоты в сыворотке > 420 мкмоль/л (7,0 мг/дл) у мужчин и > 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл) у женщин. Выделяют первичную и вторичную гиперурикемию.

Первичная гиперурикемия:

• Генетические нарушения обмена пуринов (дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы, избыток фосфорибозилпирофосфатсинтетазы).

• Идиопатическая (снижение почечной экскреции уратов — у 90% пациентов с подагрой).

Вторичная гиперурикемия:

• Усиленный распад пуринов: онкологические заболевания (лейкозы, лимфомы), гемолитические анемии, псориаз, интенсивная физическая нагрузка, голодание.

• Снижение почечной экскреции: хроническая почечная недостаточность, прием диуретиков (тиазидные, петлевые), алкоголь (ингибирует выведение уратов), антигипертензивные препараты (кроме лозартана), сахарный диабет.

• Диета: высокое потребление пуринов (красное мясо, субпродукты, морепродукты), фруктозы (увеличивает продукцию мочевой кислоты).

• Лекарственные препараты: тиазидные диуретики, ацетилсалициловая кислота в низких дозах, циклоспорин, этамбутол, пиразинамид.

5. Клиническое значение гиперурикемии

Гиперурикемия является фактором риска развития подагры и мочекаменной болезни, а также независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек.

Подагра:

Отложение кристаллов уратов в суставах и мягких тканях вызывает острые подагрические артриты (чаще всего плюснефаланговый сустав большого пальца стопы), тофусы (депозиты уратов) и хроническую подагрическую артропатию. Риск подагры возрастает при уровне мочевой кислоты > 540 мкмоль/л (9,0 мг/дл).

Мочекаменная болезнь (уратная нефролитиаза):

Кристаллы мочевой кислоты могут образовывать камни в почках и мочевыводящих путях, особенно при кислой реакции мочи (pH < 5,5).

Поражение почек (уратная нефропатия):

• Острая уратная нефропатия — отложение кристаллов уратов в канальцах, приводящее к острой почечной недостаточности (часто при массивном распаде клеток, синдроме лизиса опухоли).

• Хроническая уратная нефропатия — интерстициальное поражение почек с прогрессирующей потерей функции.

Сердечно-сосудистые заболевания:

Гиперурикемия ассоциируется с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, инсультом, сердечной недостаточностью. Мочевая кислота индуцирует окислительный стресс, эндотелиальную дисфункцию и активацию ренин-ангиотензиновой системы.

6. Диагностика и интерпретация

Методы определения мочевой кислоты:

• Ферментативный (уриказа-пероксидазный) метод: уриказа окисляет мочевую кислоту до аллантоина и перекиси водорода, которая определяется по цветной реакции. Наиболее распространенный и точный метод.

• Колориметрический метод (фосфорно-вольфрамовый): мочевая кислота восстанавливает фосфорно-вольфрамовый реактив до синего окрашивания. Менее специфичен.

Материал для исследования:

• Сыворотка крови (венозная) — определение уровня мочевой кислоты.

• Суточная моча — экскреция мочевой кислоты (для дифференцировки типов гиперурикемии: экскреторной vs метаболической).

7. Тактика ведения и лечение гиперурикемии

Немедикаментозная терапия (базовая):

• Диета с ограничением пуринов (исключение субпродуктов, красного мяса, морепродуктов, бобовых).

• Ограничение фруктозы (сладкие напитки, фруктовые соки, сладости).

• Обильное питье (не менее 2–2,5 л/сут) для снижения концентрации уратов в моче.

• Отказ от алкоголя (особенно пива).

• Коррекция массы тела.

Уратснижающая терапия (показана при подагре, частых приступах артрита, тофусах, уратной нефропатии):

• Ингибиторы ксантиноксидазы (снижают продукцию мочевой кислоты): аллопуринол (начальная доза 100 мг/сут, титрация до 300–600 мг/сут), фебуксостат (80–120 мг/сут). Препараты выбора для большинства пациентов.

• Урикозурические препараты (увеличивают почечную экскрецию уратов): пробенецид (500–2000 мг/сут), сульфинпиразон, лезинурад. Применяются при неэффективности аллопуринола или при низкой экскреции уратов.

• Пеглотиказа (рекомбинантная уриказа): ферментная терапия, разрушающая мочевую кислоту до аллантоина, применяется при тяжелой, рефрактерной подагре.

8. Мониторинг и профилактика

• Контроль уровня мочевой кислоты 1 раз в 1–3 месяца в начале терапии, затем 1 раз в 6 месяцев.

• Целевой уровень мочевой кислоты при подагре — < 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл), при наличии тофусов — < 300 мкмоль/л (5,0 мг/дл).

• Оценка функции почек (СКФ, креатинин) и мочевого осадка.

• Профилактика уратной нефропатии при цитостатической терапии — аллопуринол до или одновременно с химиотерапией, гидратация, защелачивание мочи.

Ключевое клиническое положение: Мочевая кислота является важным лабораторным показателем, отражающим состояние пуринового обмена и функцию почек. Гиперурикемия — независимый фактор риска подагры, мочекаменной болезни, хронической болезни почек и сердечно-сосудистых осложнений. Повышение уровня мочевой кислоты может быть связано с диетой, нарушением почечной экскреции, лекарственными препаратами или заболеваниями крови и опухолями. Лечение гиперурикемии включает немедикаментозные меры (диета, гидратация) и уратснижающую терапию (аллопуринол, фебуксостат, урикозурические препараты), целевой уровень которой зависит от клинической ситуации. Регулярный мониторинг уровня мочевой кислоты обязателен у пациентов с подагрой, мочекаменной болезнью, а также при проведении цитостатической терапии. Пациентам рекомендуется избегать продуктов, богатых пуринами и фруктозой, и поддерживать адекватный водный режим. Самостоятельное назначение уратснижающих препаратов недопустимо из-за риска побочных эффектов и обострения подагры в начале терапии.