Надгортанник

НАДГОРТАННИК (EPIGLOTTIS)

1. Определение

Надгортанник представляет собой непарный листовидный хрящ гортани, покрытый слизистой оболочкой и расположенный над входом в гортань позади корня языка. Во время глотания надгортанник наклоняется назад и вниз и прикрывает вход в гортань, направляя пищевой комок и жидкость в стороны, к грушевидным карманам и далее в пищевод, тем самым участвуя в защите дыхательных путей от аспирации. Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является неотложным состоянием, способным быстро привести к обструкции дыхательных путей.

Надгортанник служит важным ориентиром при ларингоскопии и интубации трахеи, а его форма и подвижность оцениваются при исследовании глотания и при обследовании пациентов с храпом и обструктивным апноэ сна.

2. Анатомия

Строение:

Основу надгортанника составляет эластический хрящ, поэтому, в отличие от щитовидного и перстневидного хрящей, он не подвергается обызвествлению с возрастом. Различают широкую свободную верхнюю часть (пластинку) и узкий нижний отдел — стебелёк надгортанника (petiolus epiglottidis), который щитонадгортанной связкой прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Передняя (язычная) поверхность обращена к корню языка, задняя (гортанная) — к преддверию гортани. Хрящ содержит многочисленные мелкие отверстия, в которых располагаются слизистые железы.

Связки и складки:

Подъязычно-надгортанная связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с подъязычной костью. Между надгортанником и корнем языка слизистая оболочка образует срединную и две боковые язычно-надгортанные складки, между которыми находятся углубления — валлекулы (ямки надгортанника), где при нарушенном глотании задерживаются остатки пищи. От боковых краёв надгортанника к черпаловидным хрящам идут черпалонадгортанные складки, ограничивающие вход в гортань.

Кровоснабжение и иннервация:

Кровоснабжение обеспечивается ветвями верхней гортанной артерии. Чувствительная иннервация слизистой оболочки гортанной поверхности и области входа в гортань осуществляется внутренней ветвью верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего нерва); раздражение этой зоны запускает защитный кашлевой рефлекс и рефлекторное смыкание голосовой щели.

3. Роль в глотании и защите дыхательных путей

Во время глоточной фазы глотания гортань вместе с подъязычной костью смещается вверх и вперёд, корень языка оттесняется назад, а надгортанник наклоняется назад, прикрывая вход в гортань. Одновременно смыкаются черпалонадгортанные складки, вестибулярные и голосовые складки, и наступает кратковременное апноэ глотания. Надгортанник не является единственным барьером: основную защиту обеспечивает смыкание голосовой щели и подъём гортани, поэтому даже после удаления надгортанника (например, при некоторых видах резекции гортани) у части пациентов после реабилитации восстанавливается безопасное глотание.

4. Заболевания и клиническое значение

Эпиглоттит (надгортанниковый ларингит):

Острое воспаление надгортанника и окружающих тканей, протекающее с выраженным отёком. Исторически основным возбудителем у детей была Haemophilus influenzae типа b; после внедрения вакцинации против этой инфекции заболеваемость у детей резко снизилась, и эпиглоттит всё чаще встречается у взрослых, у которых возбудителями также бывают стрептококки и стафилококки. Типичны сильная боль в горле и болезненное глотание при относительно скудной картине в ротоглотке, слюнотечение, приглушённый голос, лихорадка, вынужденное положение сидя с наклоном вперёд, инспираторный стридор. На боковой рентгенограмме шеи определяется утолщение надгортанника (симптом «большого пальца»). Осмотр глотки шпателем у ребёнка с подозрением на эпиглоттит может спровоцировать ларингоспазм, поэтому обследование проводится в условиях готовности к обеспечению проходимости дыхательных путей.

Другие состояния:

• Ларингомаляция: наиболее частая причина врождённого стридора у младенцев; характерны мягкий, свёрнутый в трубку (омегообразный) надгортанник и пролабирование тканей входа в гортань на вдохе.

• Кисты и новообразования: ретенционные кисты язычной поверхности и валлекул; злокачественные опухоли надскладкового отдела гортани.

• Коллапс надгортанника во сне: одна из возможных причин обструкции при обструктивном апноэ сна, выявляемая при медикаментозной слип-эндоскопии.

• Дисфагия: нарушение наклона надгортанника и задержка пищи в валлекулах выявляются при видеоэндоскопическом и рентгеноскопическом исследовании глотания.

5. Методы исследования

Надгортанник осматривают при непрямой (зеркальной) ларингоскопии, гибкой трансназальной и ригидной эндоскопии. Функциональную роль надгортанника в глотании оценивают при видеоэндоскопическом исследовании глотания (FEES) и видеорентгеноскопии глотания с контрастом. При подозрении на эпиглоттит у взрослого в стабильном состоянии проводят осторожную гибкую эндоскопию; при необходимости выполняют компьютерную томографию шеи для выявления абсцесса. В анестезиологии положение надгортанника определяет технику прямой ларингоскопии: изогнутый клинок Макинтоша вводится в валлекулу, прямой клинок Миллера непосредственно приподнимает надгортанник.

Ключевое клиническое положение: Надгортанник — эластический хрящ, прикрывающий вход в гортань во время глотания и направляющий пищу в пищевод; вместе с подъёмом гортани и смыканием голосовых складок он формирует систему защиты дыхательных путей от аспирации. Наибольшее клиническое значение имеет эпиглоттит — неотложное состояние с быстро нарастающим отёком, которое после массовой вакцинации против Haemophilus influenzae типа b чаще встречается у взрослых. Сильная боль в горле с невыраженными изменениями в ротоглотке, слюнотечение, приглушённый голос, стридор и вынужденная поза требуют немедленной госпитализации и готовности к обеспечению проходимости дыхательных путей; у детей при подозрении на эпиглоттит следует избегать осмотра глотки шпателем вне условий, где возможна интубация.