Наследственная гиперхолестеринемия

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ

1. Определение

Наследственная (семейная) гиперхолестеринемия представляет собой генетически обусловленное заболевание, характеризующееся стойким значительным повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови с рождения, что приводит к раннему развитию атеросклероза и высокому риску сердечно-сосудистых осложнений. Это наиболее распространенное наследственное метаболическое нарушение, встречающееся в среднем у 1 из 150–250 человек в мире.

2. Этиология и генетика

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, что означает, что для его развития достаточно одного дефектного гена, унаследованного от одного из родителей. При этом каждый ребенок в семье имеет 50% риск наследования патологии.

В основе заболевания лежат мутации в генах, отвечающих за метаболизм ЛПНП, чаще всего в гене рецептора ЛПНП (LDLR), а также в генах APOB и PCSK9. Дефектный рецептор не может эффективно удалять ЛПНП из крови, что приводит к накоплению холестерина в сосудистых стенках.

Выделяют две формы в зависимости от наследования:

• Гетерозиготная форма: один дефектный ген — более легкое течение, уровень ЛПНП 4,9–13,0 ммоль/л, частота 1:108–300

• Гомозиготная форма: два дефектных гена (от обоих родителей) — тяжелое течение с ранним развитием атеросклероза в детстве, уровень ЛПНП > 13 ммоль/л, частота 1:1 000 000

3. Клинические проявления

Кожные и сухожильные проявления:

• Сухожильные ксантомы (желтоватые отложения холестерина в сухожилиях, особенно в ахилловых сухожилиях, сухожилиях разгибателей пальцев рук)

• Ксантелазмы (желтоватые пятна на коже вокруг глаз)

• Липоидная дуга роговицы (белое или сероватое кольцо вокруг роговицы) — характерна для пациентов моложе 45 лет

Сердечно-сосудистые проявления:

• Раннее развитие ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда может развиться до 40–50 лет при гетерозиготной форме и в детстве/подростковом возрасте при гомозиготной форме)

• Стенокардия

• Внезапная сердечная смерть (особенно при гомозиготной форме)

4. Диагностика

Клинические критерии (критерии Медицинской сети по семейной гиперхолестеринемии Нидерландов):

• Семейный анамнез: ранние сердечно-сосудистые события у родственников первой степени, известная семейная гиперхолестеринемия

• Уровень ЛПНП > 4,9 ммоль/л (взрослые) или > 3,8 ммоль/л (дети)

• Наличие сухожильных ксантом

• Наличие липоидной дуги роговицы (у пациентов моложе 45 лет)

• Генетическое подтверждение (мутации в генах LDLR, APOB, PCSK9)

Лабораторные методы:

• Липидный профиль натощак (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды)

• Генетическое тестирование (золотой стандарт диагностики) для подтверждения мутации

• Аполипопротеин B

• Липопротеин(а)

5. Лечение

Целевые уровни ЛПНП:

• Гетерозиготная форма: снижение ЛПНП на ≥ 50% от исходного уровня или < 2,6 ммоль/л (при высоком риске < 1,8 ммоль/л)

• Гомозиготная форма: максимально возможное снижение ЛПНП

Медикаментозная терапия:

• Статины (высокие дозы, максимальная терапия) — препараты первой линии

• Эзетимиб — добавка к статинам при недостаточном снижении ЛПНП

• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — при неэффективности статинов и эзетимиба

• Инклисиран — siRNA-препарат при гетерозиготной форме

• ЛПНП-аферез — метод выбора при гомозиготной форме

Немедикаментозное лечение:

• Диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина

• Регулярная физическая активность

• Отказ от курения

• Контроль массы тела

6. Скрининг и семейное консультирование

Каскадный скрининг (тестирование всех родственников первой степени) рекомендуется для раннего выявления заболевания у бессимптомных носителей. Генетическое консультирование рекомендуется для всех семей с выявленной мутацией.

Ключевое клиническое положение: Наследственная гиперхолестеринемия — аутосомно-доминантное заболевание, вызывающее раннее развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых событий. Диагностика основана на уровне ЛПНП, клинических признаках и генетическом тестировании. Лечение включает высокие дозы статинов, эзетимиб, ингибиторы PCSK9, а при гомозиготной форме — ЛПНП-аферез. Каскадный скрининг родственников обязателен для раннего выявления. Целевой уровень ЛПНП < 2,6 ммоль/л (гетерозиготная) и максимальное снижение (гомозиготная). Терапия должна проводиться под контролем врача. Пациентам не рекомендуется прекращать прием препаратов без консультации врача. Регулярный контроль липидного профиля обязателен. Комбинированная терапия улучшает прогноз. Долгосрочные исходы благоприятны при соблюдении рекомендаций. Раннее начало лечения значительно снижает риск сердечно-сосудистых событий. Семейный скрининг и генетическое консультирование являются ключевыми для профилактики.