Недостаточность питания (мальнутриция)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ (МАЛЬНУТРИЦИЯ; MALNUTRITION)

1. Определение

Недостаточность питания (мальнутриция) представляет собой состояние, возникающее в результате недостаточного поступления или нарушенного усвоения энергии, белка и микронутриентов (витаминов и минералов), которое приводит к изменению состава тела, снижению физической и умственной работоспособности и ухудшению исходов заболеваний. Всемирная организация здравоохранения относит к мальнутриции в широком смысле как недостаточность питания, так и дефициты микронутриентов, избыточную массу тела и ожирение; в клинической практике термин обычно используется в значении белково-энергетической недостаточности. Недостаточность питания часто сопровождает хронические заболевания органов пищеварения — цирроз печени, хронический панкреатит, воспалительные заболевания кишечника — и может усугубляться необоснованно строгими диетическими ограничениями.

2. Этиология и патогенез

Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) выделяет недостаточность питания, связанную с заболеванием и воспалением, недостаточность питания при заболевании без выраженного воспаления (например, при нарушении глотания или мальабсорбции) и недостаточность питания без заболевания, обусловленную голоданием, социально-экономическими или психологическими причинами.

Основные механизмы:

• Недостаточное поступление: снижение аппетита, тошнота, боль после еды, нарушение глотания, социальные причины, а также самостоятельные или необоснованно назначенные строгие диеты

• Нарушение переваривания и всасывания: экзокринная недостаточность поджелудочной железы, болезнь Крона с поражением тонкой кишки, синдром короткой кишки, целиакия, холестаз

• Повышенные потери и потребности: хроническое воспаление, инфекции, кровопотеря, свищи, хирургические вмешательства, онкологические заболевания

• Нарушения обмена: при циррозе печени ускоряется переход на использование собственных белков и жиров уже через несколько часов голодания, что способствует саркопении

3. Клиническая картина

Основные проявления — непреднамеренное снижение массы тела, потеря мышечной массы и силы (саркопения), слабость, быстрая утомляемость, снижение толерантности к нагрузке. При выраженном белковом дефиците возникают отёки, гипоальбуминемия, нарушение заживления ран, снижение иммунитета с частыми инфекциями. Дефицит микронутриентов проявляется анемией (железо, фолиевая кислота, витамин B12), остеопорозом и остеомаляцией (кальций, витамин D), поражением кожи и слизистых, нервной системы (витамины группы B), нарушениями зрения в темноте (витамин A), кровоточивостью (витамин K).

Важно, что недостаточность питания может развиваться и у людей с нормальной или избыточной массой тела, в том числе при ожирении (саркопеническое ожирение), а при циррозе её маскируют асцит и отёки.

4. Диагностика

Диагностика проводится в два этапа: скрининг риска с помощью валидированных инструментов (NRS-2002 в стационаре, MUST, MNA-SF у пожилых, RFH-NPT у пациентов с заболеваниями печени) и последующая углублённая оценка у лиц группы риска.

Для постановки диагноза в 2019 году предложены критерии GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), согласованные ведущими мировыми обществами клинического питания. Диагноз устанавливается при наличии хотя бы одного фенотипического и хотя бы одного этиологического критерия:

Дополнительно используют динамометрию (силу сжатия кисти), лабораторные показатели (альбумин и преальбумин отражают скорее воспаление и тяжесть болезни, чем питательный статус), определение уровня витаминов и микроэлементов по показаниям.

5. Лечение и профилактика

Лечение начинается с устранения причин и пересмотра необоснованных ограничений в питании. Применяются диетологическое консультирование, обогащение рациона, частое дробное питание, пероральные лечебные смеси, а при недостаточной эффективности — зондовое энтеральное и парентеральное питание. Дефициты витаминов и минералов восполняются целенаправленно.

Особенности при заболеваниях органов пищеварения:

• Цирроз печени: EASL рекомендует энергетическую ценность не менее 35 ккал на кг фактической массы тела в сутки у пациентов без ожирения и белок 1,2–1,5 г/кг в сутки, избегать длительных периодов голодания и использовать поздний вечерний перекус; ограничение белка при печёночной энцефалопатии не рекомендуется

• Хронический панкреатит: рутинное ограничение жиров не требуется; основой является адекватная заместительная терапия панкреатическими ферментами, отказ от алкоголя и курения, коррекция дефицита жирорастворимых витаминов

• Воспалительные заболевания кишечника: необоснованные элиминационные диеты увеличивают риск дефицитов; при обострении болезни Крона у детей эффективно исключительное энтеральное питание; контроль железа, витамина D, B12, фолиевой кислоты

У пациентов с выраженным длительным голоданием возобновление питания проводят постепенно под контролем фосфора, калия и магния из-за риска синдрома возобновлённого питания (рефидинг-синдрома).

6. Осложнения и прогноз

• Повышение частоты инфекционных и послеоперационных осложнений, замедленное заживление ран.

• Увеличение сроков госпитализации, числа повторных госпитализаций и смертности.

• Саркопения, падения и переломы у пожилых, утрата самостоятельности.

• При циррозе печени — повышение риска декомпенсации, печёночной энцефалопатии и худшие результаты трансплантации.

---

Ключевое клиническое положение: Недостаточность питания (мальнутриция) — дефицит энергии, белка и микронутриентов, ведущий к потере массы тела и мышц, снижению иммунитета и худшим исходам заболеваний. Её диагностируют в два этапа: скрининг (NRS-2002, MUST, MNA-SF) и подтверждение по критериям GLIM 2019 года при сочетании фенотипического и этиологического признака. Мальнутриция часто сопровождает цирроз печени, хронический панкреатит и воспалительные заболевания кишечника и нередко усиливается необоснованными диетами. При циррозе рекомендованы достаточное количество белка (1,2–1,5 г/кг) и поздний вечерний перекус, при панкреатите — ферментная заместительная терапия вместо ограничения жиров. Восстановление питания у истощённых пациентов должно быть постепенным из-за риска рефидинг-синдрома.