Неомицин

НЕОМИЦИН (NEOMYCIN)

1. Определение

Неомицин представляет собой антибиотик из группы аминогликозидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces fradiae. При приёме внутрь препарат всасывается в минимальной степени и действует преимущественно в просвете кишечника, поэтому его относят к невсасывающимся (кишечно-селективным) антибактериальным средствам. Из-за высокой ото- и нефротоксичности системное (парентеральное) применение неомицина оставлено; используются пероральные формы для подавления кишечной флоры и местные формы в составе мазей, кремов и капель. В гастроэнтерологии неомицин известен прежде всего как компонент комбинации с рифаксимином при метаногенном варианте избыточного роста в кишечнике.

Исторически пероральный неомицин применялся для предоперационной подготовки толстой кишки и для лечения печёночной энцефалопатии. С появлением рифаксимина, имеющего более благоприятный профиль безопасности, его роль сузилась до отдельных клинических ситуаций.

2. Механизм действия

Нарушение бактериального синтеза белка:

Неомицин, как и другие аминогликозиды, связывается с 30S-субъединицей бактериальной рибосомы, вызывает ошибки считывания матричной РНК и синтез дефектных белков, что приводит к гибели клетки. Действие бактерицидное и зависит от концентрации. Спектр включает многие грамотрицательные аэробные бактерии (в том числе Escherichia coli и другие энтеробактерии) и стафилококки; анаэробы к аминогликозидам природно нечувствительны, поскольку транспорт препарата внутрь клетки требует кислородзависимых механизмов.

Значение при метаногенном избыточном росте:

Метан в кишечнике образуют не бактерии, а археи (прежде всего Methanobrevibacter smithii), которые используют водород, выделяемый бактериями-бродильщиками. Предполагается, что комбинация неомицина с рифаксимином одновременно подавляет водородпродуцирующую флору и угнетает метаногенез, тогда как каждый препарат по отдельности существенно менее эффективен. В исследовании группы М. Пиментела комбинация устраняла повышенный уровень метана примерно у 87% пациентов.

3. Фармакокинетика

Параметр	Характеристика
Всасывание при приёме внутрь	Около 3% дозы у лиц с интактной слизистой; возрастает при воспалении и изъязвлении кишки
Распределение	Всосавшаяся часть распределяется во внеклеточной жидкости, накапливается в почечной ткани и внутреннем ухе
Метаболизм	Не метаболизируется
Выведение	Невсосавшаяся часть (основная доля) выводится с калом в неизменённом виде; всосавшаяся — почками
Особые группы	При почечной недостаточности всосавшийся неомицин кумулирует, что повышает риск токсичности даже при приёме внутрь

4. Показания к применению

Показание	Клиническая ситуация
Метаногенный избыточный рост в кишечнике	В комбинации с рифаксимином; в зарубежных обзорах — схема с наибольшей доказательной базой при повышенном метане и запоре
Предоперационная подготовка толстой кишки	Пероральная деконтаминация в комбинации с другими антибиотиками перед плановыми колоректальными операциями
Печёночная энцефалопатия	Исторически — снижение продукции аммиака; в настоящее время вытеснен рифаксимином и лактулозой
Местное применение	Инфекции кожи, глаз и наружного уха в составе комбинированных наружных средств

5. Способ применения и дозирование

Схемы перорального применения:

Метаногенный избыточный рост: в зарубежных обзорах — неомицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней вместе с рифаксимином 550 мг 3 раза в сутки.
Альтернатива при недоступности неомицина: рифаксимин в комбинации с метронидазолом.
Длительность: по возможности короткими курсами; длительный приём увеличивает риск всасывания, ото- и нефротоксичности, а также синдрома мальабсорбции.

Пероральные лекарственные формы неомицина доступны не во всех странах; в России для приёма внутрь он может быть недоступен, поэтому при метаногенном варианте чаще используется комбинация рифаксимина с метронидазолом. Схему назначает врач с учётом функции почек и слуха.

6. Противопоказания

Повышенная чувствительность к неомицину или другим аминогликозидам.
Кишечная непроходимость.
Воспалительные и язвенные поражения кишечника, при которых возрастает всасывание препарата.
Выраженная почечная недостаточность.
Поражение слухового нерва, нарушения слуха и вестибулярной функции.
Миастения и другие состояния с нарушением нервно-мышечной передачи (с осторожностью или противопоказано, в зависимости от инструкции).
Беременность: аминогликозиды проникают через плаценту и могут вызывать ототоксическое поражение плода.

7. Побочные эффекты

Система/орган	Нежелательные явления	Частота
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, рвота, диарея; при длительном применении — синдром мальабсорбции (жиры, железо, витамины, лактоза)	Часто
Орган слуха и вестибулярный аппарат	Снижение слуха (часто необратимое), шум в ушах, головокружение	Редко при кратком пероральном курсе; выше при кумуляции
Почки	Нефротоксичность, повышение креатинина, протеинурия	Редко; выше при почечной недостаточности
Нервно-мышечная передача	Нервно-мышечная блокада, угнетение дыхания (особенно на фоне миорелаксантов и анестезии)	Редко
Инфекции	Суперинфекция, в том числе диарея, ассоциированная с Clostridioides difficile	Нечасто
Кожа	Контактный дерматит и сенсибилизация при местном применении	Нечасто

8. Лекарственное взаимодействие

Другие ото- и нефротоксичные средства (аминогликозиды, ванкомицин, полимиксины, амфотерицин B, цисплатин): суммирование токсичности; совместного применения избегают.
Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота): повышают риск ототоксичности.
Миорелаксанты и средства для наркоза: усиление нервно-мышечной блокады.
Дигоксин, пенициллин V, метотрексат: возможно снижение всасывания из кишечника.
Варфарин: возможно усиление антикоагулянтного эффекта за счёт подавления кишечной флоры, синтезирующей витамин K; нужен контроль МНО.

Ключевое клиническое положение: Неомицин является аминогликозидным антибиотиком, который при приёме внутрь почти не всасывается и действует в просвете кишечника. В современной гастроэнтерологии его основное применение — комбинация с рифаксимином при метаногенном варианте избыточного роста в кишечнике, где сочетание двух препаратов по данным исследований эффективнее монотерапии. Несмотря на низкое всасывание, неомицин сохраняет потенциал ото- и нефротоксичности, особенно при воспалении кишки, почечной недостаточности и длительных курсах, поэтому применяется короткими курсами под контролем функции почек и слуха. Пероральные формы доступны не везде; при их отсутствии с рифаксимином комбинируют метронидазол. Назначение неомицина проводится только врачом с учётом противопоказаний и сопутствующей терапии.