Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке и о его лечении антибиотиками, которые почти не всасываются в кровь и работают только в просвете кишечника. Это состояние часто прячется за вздутием, урчанием, поносом или упорным запором. Откуда в тонкой кишке берутся лишние микробы? Насколько точен дыхательный тест? Почему врач назначает именно рифаксимин и что делать, если симптомы вернулись?
Мы разберём, чем отличается обычный бактериальный избыток от метаногенного варианта, какие болезни, лекарства и операции к нему приводят и как правильно готовиться к дыхательному тесту. Подробно обсудим кишечно-селективные антибиотики, системные альтернативы, особые схемы при повышенном метане, профилактику рецидивов прокинетиками, элементную диету и спорную роль пробиотиков.
Статья опирается на рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов, Североамериканский консенсус по дыхательным тестам, рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и свежие метаанализы. Все схемы приведены в ознакомительных целях: подбирать лечение должен врач. В конце вас ждут пошаговый план, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое избыточный бактериальный рост и метаногенный вариант
1.1. Тонкая кишка в норме почти стерильна
Большинство из сотен триллионов кишечных микробов живёт в толстой кишке. Тонкая кишка — участок длиной 5–6 метров, где всасываются почти все питательные вещества, — заселена очень скудно. В её начальных отделах в норме обычно содержится менее 1000 бактерий на миллилитр содержимого, тогда как в толстой кишке их в миллионы раз больше1.
1.2. Определение синдрома избыточного бактериального роста
Синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке называют состояние, при котором количество бактерий в ней чрезмерно увеличено и это вызывает симптомы. Американская коллегия гастроэнтерологов в рекомендациях 2020 года предложила считать избыточным содержание от 1000 колониеобразующих единиц (живых жизнеспособных бактерий) в 1 мл содержимого тощей кишки1.
Чаще всего «переселенцами» оказываются типичные обитатели толстой кишки и ротовой полости: кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, бактероиды, стрептококки. Российская гастроэнтерологическая ассоциация вместе с Научным сообществом по изучению микробиома человека в 2022 году выпустила отдельные практические рекомендации по этому синдрому у взрослых2.
1.3. Метаногенный избыточный рост: когда виноваты не бактерии
Часть людей вырабатывает в кишечнике много метана. Его производят не бактерии, а археи (древние одноклеточные микроорганизмы), прежде всего Methanobrevibacter smithii. Они поглощают водород, выделяемый бактериями, и превращают его в метан. Поэтому рекомендации 2020 года выделили отдельное понятие — метаногенный избыточный рост в кишечнике (по-английски intestinal methanogen overgrowth)1.
Метаногены живут не только в тонкой, но и в толстой кишке, поэтому слово «тонкокишечный» из названия убрали. Метан замедляет продвижение содержимого по кишечнику, и главный симптом этого варианта — запор, а не понос. Для лечения это принципиально: археи устойчивы ко многим антибиотикам, и схемы приходится комбинировать.
1.4. Как проявляется болезнь
Симптомы неспецифичны и легко путаются с синдромом раздражённого кишечника. По данным обзоров, у людей с этим синдромом избыточный бактериальный рост находят заметно чаще, чем у здоровых, — по разным оценкам, примерно в каждом третьем случае, хотя цифры сильно зависят от метода диагностики3. Типичные жалобы:
- Вздутие и ощущение распирания живота, которое нарастает к вечеру и после еды.
- Метеоризм (избыточное образование газов) и громкое урчание.
- Жидкий или кашицеобразный стул — чаще при водородном варианте.
- Запор и тяжесть в животе — характерно для метаногенного варианта.
- Тупая разлитая боль или дискомфорт в животе, тошнота.
- Слабость, утомляемость, иногда «туман в голове».
При выраженном и длительном избытке бактерий развивается мальабсорбция (нарушение всасывания питательных веществ). Микробы деконъюгируют желчные кислоты (отщепляют от них аминокислоты), и жиры хуже усваиваются. Кроме того, бактерии сами потребляют витамин B12 и повреждают слизистую оболочку4. Возможные последствия:
- Стеаторея — жирный, блестящий, плохо смываемый стул.
- Похудание без видимых причин.
- Дефицит витамина B12 с анемией и онемением рук и ног.
- Дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K.
- Нередко — повышенный уровень фолиевой кислоты, которую бактерии производят сами.
Миф
Вздутие живота — это всегда избыточный бактериальный рост, и его надо сразу лечить антибиотиком.
Факт
Вздутие бывает при синдроме раздражённого кишечника, непереносимости лактозы, целиакии, запоре и многих других состояниях. Антибиотик назначают только после подтверждения диагноза дыхательным тестом или посевом и оценки причин, иначе он не поможет, а риск побочных эффектов останется.
Часть 2. Почему бактерии заселяют тонкую кишку
2.1. Защитные механизмы организма
Тонкая кишка защищена от микробов несколькими линиями обороны. Избыточный рост почти всегда означает, что одна или несколько из них сломались. Поэтому лечение одним антибиотиком без поиска причины часто заканчивается рецидивом1. Главные защитные механизмы:
- Соляная кислота желудка, которая убивает большую часть проглоченных бактерий.
- Мигрирующий моторный комплекс — волны сокращений, которые натощак каждые 90–120 минут «подметают» тонкую кишку.
- Илеоцекальный клапан (заслонка между тонкой и толстой кишкой), не пропускающий бактерии обратно.
- Желчь и ферменты поджелудочной железы с антибактериальным действием.
- Местный иммунитет слизистой оболочки, прежде всего секреторные антитела.
2.2. Нарушение моторики
Самая частая причина — ослабление моторики (сократительной активности) тонкой кишки. Если «уборочные» волны натощак становятся редкими и слабыми, бактерии задерживаются и размножаются. Это происходит при диабетической нейропатии (поражении нервов при сахарном диабете), гипотиреозе (недостатке гормонов щитовидной железы), приёме опиоидных обезболивающих и просто с возрастом3.
Особенно высок риск при системной склеродермии (аутоиммунном заболевании, при котором мышечная стенка органов замещается плотной соединительной тканью). Кишка становится вялой и расширенной, и избыточный рост выявляют, по разным данным, у трети и более пациентов4. Нарушает моторику и перенесённая кишечная инфекция: аутоантитела после неё могут повреждать нервные клетки кишки.
2.3. Гипохлоргидрия и ингибиторы протонной помпы
Гипохлоргидрия (недостаточная выработка соляной кислоты) открывает бактериям путь вниз из желудка. Она бывает при атрофическом гастрите и после операций на желудке, но чаще всего её создают лекарства — ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и другие средства, подавляющие кислотность).
Метаанализ 2018 года показал, что длительный приём ингибиторов протонной помпы повышает вероятность избыточного бактериального роста примерно в 1,7 раза5. Это не повод самостоятельно бросать лекарство: при эрозивном эзофагите или пищеводе Барретта оно необходимо. Но российские рекомендации по рефлюксной болезни советуют использовать минимальную эффективную дозу и периодически пересматривать показания6.
2.4. Операции, дивертикулы и другие анатомические причины
Любой участок, где содержимое застаивается, становится инкубатором для бактерий. К анатомическим причинам относятся:
- Резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки и другие операции с образованием «слепой петли» (отключённого участка кишки).
- Удаление илеоцекального клапана, например при правосторонней гемиколэктомии или болезни Крона.
- Бариатрические операции, в частности желудочное шунтирование.
- Дивертикулы тонкой кишки (мешковидные выпячивания стенки), особенно множественные дивертикулы тощей кишки.
- Стриктуры (сужения) и спайки после операций и воспаления.
- Свищи между петлями кишки.
2.5. Сопутствующие болезни
Избыточный бактериальный рост часто сопровождает хронические заболевания других органов. При хроническом панкреатите он выявляется примерно у трети пациентов и усиливает вздутие и поносы, поэтому российские клинические рекомендации советуют искать его, если ферментная терапия не даёт ожидаемого эффекта7. Группы риска также включают:
- Цирроз печени, при котором избыток бактерий связан с риском печёночной энцефалопатии.
- Сахарный диабет с поражением вегетативных нервов.
- Целиакию, плохо отвечающую на безглютеновую диету.
- Иммунодефициты, в том числе дефицит иммуноглобулина A.
- Пожилой возраст, особенно старше 65 лет.
Миф
Избыточный бактериальный рост — самостоятельная болезнь, достаточно убить лишние бактерии.
Факт
Почти всегда это следствие другой проблемы: вялой моторики, подавленной кислотности, операции или хронического заболевания. Если причину не устранить, бактерии вернутся, и курс антибиотиков придётся повторять снова и снова.
Часть 3. Как подтвердить диагноз
3.1. Принцип дыхательного теста
Человеческие клетки не производят ни водород, ни метан. Эти газы образуются только при брожении углеводов микробами, всасываются в кровь и выдыхаются лёгкими. Пациент выпивает раствор сахара, а затем каждые 15–20 минут выдыхает в специальный пакет или прибор. Если бактерии живут слишком высоко в тонкой кишке, газ появится в выдохе раньше, чем сахар дойдёт до толстой кишки.
Для теста используют два субстрата. Каждый имеет свои сильные и слабые стороны8:
- Глюкоза, 75 г в растворе, — почти полностью всасывается в начальных отделах тонкой кишки, поэтому тест высокоспецифичен, но может пропустить избыток бактерий в дальних отделах.
- Лактулоза, 10 г, — не всасывается и проходит всю кишку, поэтому лучше выявляет дистальный рост, но чаще даёт ложноположительный результат при ускоренном транзите.
3.2. Критерии Североамериканского консенсуса 2017 года
В 2017 году группа экспертов из Северной Америки договорилась о единых правилах проведения и оценки дыхательных тестов. Эти критерии затем закрепили рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов и российские практические рекомендации8. Результат считают положительным в следующих случаях:
- Концентрация водорода выросла на 20 частиц на миллион (ppm) и более от исходного уровня в течение первых 90 минут — признак избыточного бактериального роста.
- Концентрация метана в любой момент теста достигла 10 частиц на миллион и более — признак метаногенного избыточного роста.
- Повышение обоих газов говорит о смешанном варианте, который лечат по схемам для метаногенного роста.
Иногда тест показывает плоскую кривую водорода при выраженных симптомах. Отчасти это объясняют третьим газом — сероводородом, который вырабатывают некоторые бактерии. Приборы для его измерения появились недавно, и в рутинную практику этот анализ пока не вошёл9.
3.3. Подготовка к тесту
Ошибки подготовки — главная причина недостоверных результатов. Консенсус рекомендует следующее8:
- Не принимать антибиотики за 4 недели до исследования.
- По согласованию с врачом отменить слабительные и прокинетики за неделю; ингибиторы протонной помпы обычно отменять не требуется.
- Накануне ужинать простой пищей без бобовых, цельнозерновых продуктов, лука, капусты и фруктов: подойдут рис, курица, рыба, яйца.
- Голодать 8–12 часов до теста; пить можно только воду.
- Утром не курить, не жевать жвачку, не заниматься спортом и не спать во время исследования.
3.4. Посев аспирата тонкой кишки
Формально эталонным методом считается посев аспирата (жидкости, отсосанной из тонкой кишки во время эндоскопии). Порог — от 1000 колониеобразующих единиц в 1 мл1. Метод инвазивен, дорог и несовершенен: катетер может захватить бактерии изо рта, большинство кишечных микробов не растёт на питательных средах, а дальние отделы недоступны для забора.
Поэтому на практике посев выполняют, когда эндоскопия нужна и по другим причинам, например для биопсии при подозрении на целиакию. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в обзоре 2020 года подчёркивает: ни один метод не идеален, и результат теста всегда оценивают вместе с жалобами и факторами риска9.
Миф
Если дыхательный тест положительный, диагноз точный и спорить не о чем.
Факт
Тест с лактулозой нередко бывает ложноположительным: при быстром транзите сахар рано попадает в толстую кишку, и водород растёт без избытка бактерий в тонкой. Врач всегда сопоставляет результат с симптомами, факторами риска и при необходимости повторяет тест с глюкозой.
Часть 4. Кишечно-селективные антибиотики: основа лечения
4.1. Почему антибиотик не должен всасываться
Цель лечения — сократить число бактерий именно в просвете тонкой кишки. Обычный антибиотик всасывается в кровь, расходится по всему организму и действует на микрофлору кожи, носоглотки, мочевых путей. Это повышает риск побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и формирования устойчивых штаммов.
Невсасывающийся, или кишечно-селективный, антибиотик остаётся в кишке и создаёт там очень высокую концентрацию. Международные рекомендации называют такой подход предпочтительным: Американская коллегия гастроэнтерологов предлагает использовать антибиотики для лечения симптомного избыточного бактериального роста, а основная доказательная база накоплена именно для рифаксимина1. Азиатско-Тихоокеанский консенсус 2022 года пришёл к таким же выводам10.
4.2. Рифаксимин: как он работает
Рифаксимин (торговое название в России — «Альфа Нормикс», есть и дженерики) — полусинтетическое производное рифамицина. Он связывается с бета-субъединицей бактериального фермента полимеразы рибонуклеиновой кислоты и блокирует считывание генов, так что бактерия перестаёт синтезировать белки. Действует на грамположительные и грамотрицательные микробы, на аэробов и анаэробов.
Главная особенность — ничтожное всасывание. После приёма внутрь в кровь попадает менее 0,4% дозы, а основная часть выводится с калом в неизменном виде. Препарат лучше растворяется в желчи, поэтому особенно активен в тонкой кишке. Кроме прямого антибактериального эффекта, он снижает выработку бактериями токсинов и уменьшает воспаление слизистой4.
В отличие от многих системных антибиотиков, рифаксимин почти не нарушает общий состав микробиоты толстой кишки, а доля бифидобактерий и лактобацилл после курса даже может увеличиваться.
4.3. Дозы и длительность курса
Точная доза рифаксимина в рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов не закреплена, но в исследованиях и обзорах чаще всего используют 1100–1650 мг в сутки курсом 10–14 дней1. Российские практические рекомендации предлагают 400 мг 3 раза в сутки, то есть 1200 мг, курсом 7–14 дней2. В ознакомительных целях — распространённые варианты:
- По 400 мг (2 таблетки по 200 мг) 3 раза в сутки, то есть 1200 мг, — обычная схема в России.
- По 550 мг 3 раза в сутки, то есть 1650 мг, — схема зарубежных исследований.
- Длительность — от 10 до 14 дней; более короткие курсы чаще дают неполный эффект.
Наиболее убедительные данные дал систематический обзор и метаанализ Гатты и Скарпиньято 2017 года: 32 исследования, более 1300 пациентов. Нормализация дыхательного теста после курса рифаксимина составила в среднем 70,8%. Эффективность росла с увеличением дозы, а у части людей комбинация с пищевыми волокнами давала дополнительный выигрыш11.
Значимо уменьшались и симптомы: вздутие, боль, диарея. За рубежом рифаксимин также одобрен для лечения синдрома раздражённого кишечника с диареей, и российские рекомендации по этому синдрому включают его в схемы при вздутии и подозрении на избыточный бактериальный рост12.
4.4. Безопасность рифаксимина
Переносимость очень хорошая: в метаанализе нежелательные явления отмечены лишь у 4,6% пациентов, и в основном это были лёгкие расстройства пищеварения11. Тем не менее у препарата есть ограничения, которые важно знать:
- Противопоказан при аллергии на рифамицины и при кишечной непроходимости.
- Во время беременности и кормления грудью применяется только по строгим показаниям.
- Циклоспорин и другие ингибиторы белка-переносчика гликопротеина P повышают всасывание рифаксимина.
- При совместном приёме с варфарином описаны колебания показателей свёртываемости крови, поэтому их контролируют.
- Моча может окраситься в красноватый цвет — это безопасно.
- Изредка развивается колит, вызванный бактерией Clostridioides difficile.
Миф
Раз рифаксимин не всасывается, это несерьёзное лекарство, и его можно пить курс за курсом без врача.
Факт
Рифаксимин — полноценный антибиотик. Он мало влияет на организм в целом, но всё же меняет микробиоту, может вызвать колит и формирование устойчивых бактерий. Повторные курсы назначает врач, оценив причины рецидива.
4.5. Системные антибиотики как альтернатива
Если рифаксимин недоступен, не помог или плохо переносится, врач может назначить системный антибиотик. Доказательная база для них скромнее: небольшие исследования показывают нормализацию теста примерно у 40–90% пациентов в зависимости от препарата. Курс обычно длится 7–14 дней3.
Цена большего эффекта на весь организм — больше побочных действий. Амоксициллин с клавулановой кислотой часто вызывает диарею, метронидазол несовместим с алкоголем и при длительном приёме может повреждать нервы, фторхинолоны опасны для сухожилий, а доксициклин повышает чувствительность кожи к солнцу и противопоказан беременным9.
Таблица 1. Антибиотики для лечения избыточного бактериального роста (в ознакомительных целях)
| Группа препаратов | Примеры препаратов (международное непатентованное название и торговые названия) | Диапазон доз | Особенности и когда применяют |
|---|---|---|---|
| Кишечно-селективный антибиотик | Рифаксимин (Альфа Нормикс) | 1100–1650 мг в сутки в 2–3 приёма, 10–14 дней | Первая линия; всасывается менее 0,4%; минимум системных эффектов |
| Аминогликозид, не всасывающийся при приёме внутрь | Неомицин | 500 мг 2 раза в сутки, 14 дней, вместе с рифаксимином | Метаногенный вариант; таблетированная форма в России труднодоступна; риск поражения слуха и почек |
| Защищённые пенициллины | Амоксициллин и клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин) | 875/125 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней | Альтернатива; частая диарея |
| Нитроимидазолы | Метронидазол (Трихопол, Метрогил) | 250 мг 3 раза или 500 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней | Активен против анаэробов; применяют в комбинации при метаногенном росте; несовместим с алкоголем |
| Фторхинолоны | Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет), норфлоксацин (Нолицин) | Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза, норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней | Резерв; риск поражения сухожилий и нарушений ритма сердца |
| Тетрациклины | Доксициклин (Юнидокс Солютаб) | 100 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней | Альтернатива; фоточувствительность; противопоказан при беременности и детям до 8 лет |
Часть 5. Метаногенный вариант, рецидивы и их профилактика
5.1. Как лечат избыток метана
Археи-метаногены плохо реагируют на один рифаксимин. В исследовании команды Пиментела комбинация рифаксимина с неомицином устраняла повышенный метан примерно у 87% пациентов, тогда как каждый препарат по отдельности — лишь у трети. Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов и Американской гастроэнтерологической ассоциации отражают этот подход19.
В ознакомительных целях — схемы, которые обсуждают в рекомендациях и обзорах:
- Рифаксимин 550 мг 3 раза в сутки плюс неомицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.
- Рифаксимин в той же дозе плюс метронидазол 250 мг 3 раза в сутки в течение 10–14 дней — вариант при недоступности неомицина.
- Параллельная коррекция запора слабительными, поскольку метан и замедленный транзит поддерживают друг друга.
В России неомицин для приёма внутрь может быть недоступен, поэтому чаще используется комбинация с метронидазолом. Российские практические рекомендации отдельной схемы для метаногенного варианта не выделяют, но подчёркивают значение теста с измерением метана у пациентов с запором2. Эффективность лечения оценивают по симптомам, а повторный тест проводят не раньше чем через 4 недели после курса.
5.2. Почему болезнь возвращается
Рецидивы — главная проблема лечения. Классическое итальянское наблюдение показало: после успешного курса рифаксимина избыток бактерий возвращался у 12,6% пациентов через 3 месяца, у 27,5% через 6 месяцев и у 43,7% через 9 месяцев3. Чаще рецидивы бывали у пожилых, у людей после удаления аппендикса и у постоянно принимающих ингибиторы протонной помпы.
Антибиотик убирает следствие, но не причину: если моторика остаётся вялой, кислотность подавлена, а анатомический дефект не исправлен, бактерии неизбежно вернутся. Поэтому после курса врач планирует профилактику.
5.3. Прокинетики для профилактики
Прокинетики (средства, усиливающие моторику) восстанавливают «уборочные» волны натощак. Их назначают после антибиотика, обычно на ночь, когда мигрирующий моторный комплекс наиболее важен. Доказательства их пользы при избыточном бактериальном росте ограничены и основаны на небольших исследованиях и мнении экспертов, но логика подхода понятна9. Основные варианты:
- Прукалоприд («Резолор») — стимулятор серотониновых рецепторов 4-го типа, 1–2 мг на ночь; зарегистрирован в России для лечения хронического запора.
- Эритромицин в низкой дозе, около 50 мг на ночь, — в такой дозе он почти не действует как антибиотик, но стимулирует рецепторы гормона мотилина.
- Итоприд («Ганатон») — 50 мг 3 раза в сутки, чаще применяется в российской практике при нарушениях моторики верхних отделов.
Прукалоприд противопоказан при кишечной непроходимости, перфорации и тяжёлых воспалительных заболеваниях кишечника. Российские рекомендации по хроническому запору описывают его как препарат с доказанным усилением моторики всего кишечника13. Эритромицин нельзя сочетать с рядом лекарств, удлиняющих электрическую систолу сердца, поэтому до назначения нередко делают электрокардиограмму.
5.4. Устранение причины
Вторая часть профилактики — работа с исходной проблемой. Конкретные шаги зависят от того, что привело к избыточному росту:
- Пересмотр показаний к ингибиторам протонной помпы и снижение дозы до минимальной эффективной.
- Компенсация сахарного диабета и гипотиреоза.
- Отказ от опиоидов или переход на средства, меньше тормозящие кишку.
- Ферментная терапия при недостаточности поджелудочной железы.
- Хирургическое исправление стриктур или слепых петель, если это возможно.
- Восполнение витамина B12, железа и жирорастворимых витаминов при выявленном дефиците.
При тяжёлых нарушениях моторики, например при склеродермии, рецидивы неизбежны. Таким пациентам иногда назначают циклическую терапию: короткий курс антибиотика каждый месяц или при возвращении симптомов, с чередованием препаратов. Решение о такой схеме принимает только гастроэнтеролог1.
Не принимайте антибиотики курс за курсом самостоятельно. Если симптомы возвращаются через несколько недель, ищите причину вместе с врачом: проверьте моторику, дозу кислотоподавляющих средств, функцию поджелудочной и щитовидной желёз. Бесконечное повторение курсов без этого лишь выращивает устойчивые бактерии и повышает риск тяжёлого колита.
Часть 6. Питание, элементная диета и пробиотики
6.1. Элементная диета
Элементная диета — питание исключительно специальной жидкой смесью, где белки расщеплены до аминокислот, а углеводы и жиры даны в простейшей форме. Всё всасывается в первых отделах тонкой кишки, и бактериям ниже практически нечего есть. Эксперты рассматривают её как вариант для тех, кому антибиотики не подходят9.
В исследовании 2004 года двухнедельная элементная диета нормализовала дыхательный тест у 80% пациентов, а продление до трёх недель — у 85%. Однако у метода серьёзные минусы:
- Неприятный вкус смесей: многие не выдерживают даже недели.
- Высокая стоимость двух-трёх недель полного питания смесью.
- Нужен контроль врача и диетолога, особенно при диабете и исходном дефиците массы тела.
- Эффект временный, если не устранена причина.
6.2. Роль обычной диеты
Специальной диеты, излечивающей избыточный бактериальный рост, не существует. Ограничение ферментируемых углеводов (так называемая low-FODMAP-диета) уменьшает вздутие, потому что бактериям достаётся меньше субстрата для брожения. Но это симптоматическая мера, а не лечение, и строгие ограничения дольше 4–6 недель без диетолога рискованны для питания12.
Есть и практические советы с понятной логикой. Интервалы 4–5 часов между приёмами пищи без перекусов дают мигрирующему моторному комплексу время на «уборку». Полезно ограничить алкоголь и сладкие напитки, а голодание и жёсткие моно-диеты не нужны.
6.3. Пробиотики: спорный вопрос
Логика кажется простой: убрать «плохие» бактерии и заселить «хорошие». На деле всё сложнее. Метаанализ Чжуна и соавторов 2017 года показал, что пробиотики нормализуют дыхательный тест примерно у 63% пациентов и уменьшают боль, но качество исследований низкое, а для профилактики избыточного роста они не доказали пользы14.
Американская коллегия гастроэнтерологов не рекомендует и не запрещает пробиотики из-за недостатка данных1. Описаны случаи, когда их бесконтрольный приём сопровождался вздутием и «туманом в голове» из-за выработки D-лактата (особой формы молочной кислоты). Российские рекомендации допускают пробиотики с доказанной эффективностью, например сахаромицеты буларди («Энтерол»), на время курса антибиотика для профилактики связанной с ним диареи15.
Миф
Пробиотики сами вылечат избыточный бактериальный рост, антибиотики не нужны.
Факт
Пробиотики — это тоже бактерии, и при вялой моторике они могут сами задерживаться в тонкой кишке. Убедительных данных, что они заменяют антибиотик или предотвращают рецидивы, нет. Решение об их приёме принимают индивидуально.
6.4. Пошаговый план лечения избыточного бактериального роста
01
Обратитесь к гастроэнтерологу при упорном вздутии, поносе или запоре и расскажите обо всех лекарствах и операциях.
02
Пройдите обследование, чтобы исключить воспаление, целиакию и тревожные причины симптомов.
03
Сдайте дыхательный тест с глюкозой или лактулозой, строго соблюдая подготовку.
04
При подтверждённом водородном варианте пройдите назначенный курс рифаксимина длительностью 10–14 дней.
05
При метаногенном варианте обсудите с врачом комбинированную схему и коррекцию запора.
06
Вместе с врачом найдите и устраните причину: моторику, дозу кислотоподавляющих средств, эндокринные нарушения.
07
После курса обсудите профилактику прокинетиком на ночь и режим питания с интервалами между приёмами пищи.
08
Проверьте уровень витамина B12, железа и витамина D и восполните дефицит.
09
При возврате симптомов не повторяйте антибиотик сами, а вернитесь к врачу для пересмотра тактики.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за неотложной помощью, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Синдром избыточного бактериального роста — это чрезмерное заселение тонкой кишки бактериями, которое вызывает вздутие, диарею, боль и нарушение всасывания с дефицитом витамина B12 и жирорастворимых витаминов. Симптомы неспецифичны и часто совпадают с синдромом раздражённого кишечника. Отдельно выделяют метаногенный избыточный рост в кишечнике: его вызывают археи, вырабатывающие метан, и главный симптом здесь — запор.
Почти всегда это следствие другой проблемы: ослабленной моторики, сниженной кислотности, в том числе на фоне ингибиторов протонной помпы, операций, дивертикулов, склеродермии, диабета, хронического панкреатита. Диагноз подтверждают дыхательным тестом: рост водорода на 20 ppm и более за 90 минут или метан от 10 ppm по критериям консенсуса 2017 года. Посев аспирата из тонкой кишки формально точнее, но инвазивен, поэтому применяется реже. К тесту важно правильно подготовиться.
Основа лечения — кишечно-селективный антибиотик рифаксимин: в кровь всасывается менее 0,4% дозы, курс обычно 1100–1650 мг в сутки в течение 10–14 дней, тест нормализуется примерно у 71% пациентов. Системные антибиотики — амоксициллин с клавулановой кислотой, метронидазол, фторхинолоны, доксициклин — служат альтернативой, но дают больше побочных эффектов. При метаногенном варианте рифаксимин комбинируют с неомицином или метронидазолом.
До 44% пациентов сталкиваются с рецидивом в течение 9 месяцев, поэтому важны прокинетики на ночь, устранение причины и разумное питание. Элементная диета нормализует тест у 80% пациентов, но тяжело переносится. Диета с ограничением ферментируемых углеводов лишь облегчает симптомы, а роль пробиотиков остаётся спорной. Все схемы подбирает только врач.
Источники
- Pimentel M., Saad R.J., Long M.D., Rao S.S.C. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. American Journal of Gastroenterology, American College of Gastroenterology. США, 2020.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Абдулганиева Д.И. и соавт. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению синдрома избыточного бактериального роста у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
- Rao S.S.C., Bhagatwala J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical Features and Therapeutic Management. Clinical and Translational Gastroenterology. США, 2019.
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Ивашкина Н.Ю. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: клиническое значение, критерии диагностики и терапевтическая тактика. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. Россия, 2016.
- Su T., Lai S., Lee A. et al. Meta-analysis: proton pump inhibitors moderately increase the risk of small intestinal bacterial overgrowth. Journal of Gastroenterology. Япония, 2018.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Хронический панкреатит. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское общество хирургов, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2020.
- Rezaie A., Buresi M., Lembo A. et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. American Journal of Gastroenterology. США, 2017.
- Quigley E.M.M., Murray J.A., Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology, American Gastroenterological Association. США, 2020.
- Ghoshal U.C., Sachdeva S., Ghoshal U. et al. Asian-Pacific consensus on small intestinal bacterial overgrowth in gastrointestinal disorders: An initiative of the Indian Neurogastroenterology and Motility Association. Indian Journal of Gastroenterology. Международное издание, 2022.
- Gatta L., Scarpignato C. Systematic review with meta-analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. Великобритания, 2017.
- Синдром раздраженного кишечника. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
- Zhong C., Qu C., Wang B. et al. Probiotics for Preventing and Treating Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Meta-Analysis and Systematic Review of Current Evidence. Journal of Clinical Gastroenterology. США, 2017.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Абдулганиева Д.И. и соавт. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека и Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2021.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов, дозировки и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: назначать антибиотики, подбирать дозы и оценивать противопоказания может только лечащий врач после обследования.
Автор:
