Неонатальный герпес

Неонатальный герпес — это серьезная и потенциально опасная для жизни вирусная инфекция новорожденных, вызываемая вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 или 2 типа. Заболевание характеризуется высокой смертностью и риском неврологических осложнений при отсутствии своевременного лечения.

Причины и пути заражения

Передача вируса новорожденному происходит несколькими путями:

Важный факт: В 60-80% случаев заражения происходят от матерей с бессимптомным или нераспознанным генитальным герпесом, которые не знают о своем инфицировании.

Факторы риска передачи

Риск передачи вируса от матери ребенку зависит от типа и сроков материнской инфекции :

• Наиболее высокий риск (до 50%): первичное заражение герпесом матери в последние 6 недель беременности

• Высокий риск (около 25%): первый эпизод непервичного генитального герпеса

• Низкий риск (0,25-3%): рецидивирующий герпес с наличием высыпаний в родах

• Наименьший риск (<0,05%): рецидивирующий герпес без высыпаний в родах

Преждевременные роды и использование инвазивных процедур (например, наложение электродов на головку плода) также повышают риск инфицирования.

Инкубационный период и сроки появления симптомов

Инкубационный период может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Клинические проявления обычно возникают между первой и третьей неделями жизни, но в редких случаях могут появиться только к четвертой неделе.

Клинические формы и симптомы

Заболевание может проявляться в трех основных формах, которые могут переходить одна в другую без своевременного лечения.

1. Локализованная форма с поражением кожи, глаз и/или слизистой рта (SEM)

• Встречается примерно у 45% инфицированных новорожденных

• Характеризуется появлением везикулезной сыпи — скоплений пузырьков на покрасневшем основании, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью

• Пузырьки могут появляться на любых участках тела, но часто локализуются в местах травматизации (область предлежания, места наложения электродов)

• Поражение глаз может протекать бессимптомно и требует тщательной оценки офтальмологом

2. Неврологическая форма (энцефалит)

• Характеризуется поражением центральной нервной системы

• Симптомы: судороги (наиболее частый признак — у 54% пациентов), вялость, мышечная гипотония, раздражительность, тремор, нарушения сознания

• Летальность без лечения достигает 50%

3. Диссеминированная форма (генерализованная)

• Поражаются внутренние органы: печень (гепатит), легкие (пневмония), может развиться ДВС-синдром

• Симптомы: нестабильность температуры, вялость, дыхательная недостаточность, апноэ, судороги

• Самая тяжелая форма — без лечения летальность достигает 85%

Важно: Только у 40% детей с неонатальным герпесом присутствуют кожные везикулы при первичном обращении, а некоторые не имеют их вообще на протяжении всего заболевания. Лихорадка может отсутствовать на начальных этапах.

Диагностика

Диагностика должна быть быстрой и незамедлительной при подозрении на инфекцию.

• ПЦР (полимеразная цепная реакция): основной метод, позволяющий обнаружить ДНК вируса. Исследуются образцы из:

  • Кожных везикул (наиболее информативны)

  • Спинномозговой жидкости (при подозрении на энцефалит)

  • Крови, носоглотки, глаз, прямой кишки

• Культуральное исследование: выделение вируса в культуре клеток

• Проба Тцанка: менее чувствительный метод, выявляет многоядерные гигантские клетки

• Всем новорожденным с подтвержденным диагнозом проводятся офтальмологическое обследование и нейровизуализация

Лечение

Лечение должно начинаться немедленно при подозрении на инфекцию, не дожидаясь подтверждающих тестов.

• Ацикловир — основной препарат для лечения:

  • Локализованная форма: внутривенно в течение 14 дней

  • Диссеминированная форма и поражение ЦНС: внутривенно в течение 21 дня

• Поддерживающая терапия: После завершения внутривенного курса всем детям назначается пероральный ацикловир на 6 месяцев, что улучшает неврологические исходы в возрасте 1 года. Может потребоваться коррекция дозы из-за риска нейтропении.

• Симптоматическая терапия: инфузионная поддержка, нутритивная поддержка, респираторная поддержка, коррекция нарушений свертывания, контроль судорог.

• Поражение глаз: дополнительно местная терапия (трифлуридин или ганцикловир).

Прогноз

• Без лечения прогноз крайне неблагоприятный:

  • Смертность при диссеминированной форме — 85%

  • Смертность при энцефалите — 50%

  • У 65% выживших без лечения — тяжелые неврологические последствия

• При своевременном лечении ацикловиром смертность снижается на 50%

• Даже на фоне лечения неврологические нарушения развиваются у 13% детей с диссеминированной формой и у 40-70% с поражением ЦНС

Профилактика

• Кесарево сечение рекомендуется беременным с активными герпетическими высыпаниями или продромальными симптомами во время родов

• Противовирусная терапия беременным с рецидивирующим герпесом назначается с 36 недель

• Универсальный скрининг беременных на ВПГ не рекомендуется и не доказал своей эффективности

• Новорожденные, рожденные через естественные родовые пути при наличии активных высыпаний у матери, должны быть обследованы на ВПГ-инфекцию

Резюме для медицинских работников и родителей

Неонатальный герпес — редкая, но жизнеугрожающая инфекция с неспецифическими симптомами, требующая высокой настороженности. Любой новорожденный с лихорадкой, судорогами, вялостью или везикулезной сыпью должен быть срочно обследован на ВПГ. Своевременное начало терапии ацикловиром спасает жизни и улучшает прогноз. Профилактика включает кесарево сечение при активных высыпаниях у матери и противовирусную терапию в конце беременности.