Ночной кислотный прорыв

НОЧНОЙ КИСЛОТНЫЙ ПРОРЫВ (NOCTURNAL ACID BREAKTHROUGH)

1. Определение

Ночной кислотный прорыв — феномен, при котором у человека, принимающего ингибиторы протонной помпы (ИПП) дважды в день, внутрижелудочный pH в ночные часы опускается ниже 4 и остаётся на этом уровне более 60 минут подряд. Понятие было введено в конце 1990-х годов по результатам суточной внутрижелудочной pH-метрии и отражает тот факт, что даже интенсивная терапия ИПП не обеспечивает постоянного подавления кислотности желудка ночью.

Ночной кислотный прорыв — физиологический и фармакологический феномен, а не заболевание: он регистрируется и у здоровых добровольцев, и у пациентов с ГЭРБ. Клиническое значение он приобретает тогда, когда снижение pH в желудке сопровождается кислотным рефлюксом в пищевод и ночными симптомами, особенно у пациентов с выраженным эзофагитом, пищеводом Барретта или рефрактерным течением ГЭРБ.

2. Физиологические основы

Суточный ритм секреции:

Базальная секреция соляной кислоты имеет циркадный ритм с повышением в вечерние и ночные часы. Ночью отсутствует буферное действие пищи, поэтому pH желудочного содержимого определяется в основном секрецией.

Особенности действия ИПП:

ИПП необратимо блокируют только активные протонные помпы, которые встраиваются в мембрану париетальной клетки в ответ на стимуляцию приёмом пищи. Препараты имеют короткий период полувыведения из плазмы, а ночью стимуляция париетальных клеток пищей отсутствует; вновь синтезированные и не активированные к моменту приёма помпы остаются незаблокированными. В результате вечерняя доза ИПП обеспечивает менее полное подавление ночной секреции, чем утренняя — дневной.

Роль гистамина:

Ночная секреция в значительной степени зависит от гистаминовой стимуляции, что легло в основу добавления блокаторов H2-гистаминовых рецепторов перед сном.

3. Частота и факторы риска

В первых исследованиях ночной кислотный прорыв выявлялся у большинства обследованных, принимавших ИПП дважды в день, как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с ГЭРБ. Вероятность прорыва зависит от выбранного ИПП и его метаболизма: у быстрых метаболизаторов CYP2C19 подавление секреции менее устойчиво. Значение имеют время приёма вечерней дозы (эффект выше при приёме перед ужином), а также статус инфекции Helicobacter pylori: у инфицированных подавление секреции на фоне ИПП, как правило, выражено сильнее, чем у неинфицированных.

4. Методы выявления

• Суточная внутрижелудочная pH-метрия: основной метод; датчик располагают в теле желудка и оценивают длительность периодов с pH ниже 4 в ночной интервал на фоне приёма ИПП.

• Сочетанная внутрижелудочная и пищеводная pH-метрия или pH-импедансометрия: позволяет понять, сопровождается ли снижение pH в желудке рефлюксом в пищевод и симптомами.

• Клиническая оценка: ночная изжога, пробуждения из-за кислоты или кашля, кислый привкус во рту утром — косвенные признаки, но не доказательство прорыва.

5. Клиническое значение

Важно разграничивать два явления. Снижение pH в желудке само по себе не вызывает симптомов: у многих людей ночной кислотный прорыв не сопровождается рефлюксом в пищевод. Клинически значимым он становится при недостаточности антирефлюксного барьера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, низкое давление нижнего пищеводного сфинктера), когда кислота забрасывается в пищевод в положении лёжа и очищение пищевода во сне замедлено.

Ночные кислотные рефлюксы связаны с нарушениями сна, ночным кашлем и более выраженным повреждением слизистой оболочки пищевода. В связи с этим ночной кислотный прорыв рассматривается как одна из причин неполного ответа на ИПП и учитывается при обследовании пациентов с рефрактерной ГЭРБ.

В более поздних работах было показано, что ночной кислотный прорыв в желудке и ночная кислотная экспозиция в пищеводе совпадают далеко не всегда, поэтому сама по себе внутрижелудочная pH-метрия плохо предсказывает ночные симптомы. По этой причине в клинической практике ориентируются прежде всего на симптомы и на данные пищеводной pH-импедансометрии, а внутрижелудочное измерение используется преимущественно в исследовательских целях и при сравнении антисекреторных препаратов.

Группы, у которых феномен особенно важен:

• Пациенты с тяжёлым эрозивным эзофагитом (степени C и D по Лос-Анджелесской классификации), у которых для заживления требуется максимально полное подавление секреции.

• Пациенты с пищеводом Барретта и пептическими стриктурами.

• Пациенты с выраженными ночными симптомами и нарушениями сна на фоне приёма ИПП дважды в день.

• Пациенты с синдромом Золлингера–Эллисона и другими состояниями гиперсекреции, у которых дозы ИПП подбираются по результатам измерения секреции.

6. Подходы к коррекции

• Оптимизация приёма ИПП: вечерняя доза за 30–60 минут до ужина, а не перед сном натощак; соблюдение регулярности.

• Смена ИПП: переход на препарат, метаболизм которого в меньшей степени зависит от CYP2C19.

• Блокатор H2-гистаминовых рецепторов перед сном: уменьшает ночную секрецию, однако при ежедневном приёме в течение нескольких недель развивается толерантность (тахифилаксия), поэтому часто рекомендуется прерывистый приём или приём по требованию.

• Калий-конкурентные блокаторы кислотной секреции: благодаря более длительному действию и независимости от активации помпы обеспечивают более устойчивое ночное подавление секреции.

• Немедикаментозные меры: приподнятое изголовье кровати, отказ от еды за 2–3 часа до сна, сон на левом боку, снижение массы тела.

• Альгинаты перед сном: уменьшают рефлюкс в пищевод, хотя и не влияют на внутрижелудочный pH.

Ключевое клиническое положение: Ночной кислотный прорыв — снижение внутрижелудочного pH ниже 4 более чем на 60 минут подряд в ночные часы у человека, принимающего ИПП дважды в день. Феномен объясняется циркадным усилением базальной секреции, коротким действием ИПП и тем, что ночью протонные помпы не активируются пищей. Он встречается часто и сам по себе не означает болезни; клинически значим лишь тогда, когда сопровождается ночным кислотным рефлюксом и симптомами, особенно при тяжёлом эзофагите и рефрактерной ГЭРБ. Коррекция включает правильный приём вечерней дозы ИПП до ужина, смену препарата, блокатор H2-рецепторов перед сном (с учётом тахифилаксии), калий-конкурентные блокаторы и изменение режима сна и питания.