Норфлоксацин (Нолицин)

НОРФЛОКСАЦИН (НОЛИЦИН; NORFLOXACIN)

1. Определение

Норфлоксацин представляет собой синтетическое антибактериальное средство из группы фторхинолонов (хинолоны второго поколения) с бактерицидным действием, направленным преимущественно против грамотрицательных бактерий. В отличие от рифаксимина, норфлоксацин частично всасывается из кишечника и действует системно, создавая высокие концентрации в моче и в просвете кишки. Препарат применяется при инфекциях мочевыводящих путей, простатите, бактериальных инфекциях желудочно-кишечного тракта, в том числе диарее путешественников, а также для профилактики спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени. Выпускается в таблетках по 400 мг, наиболее известное торговое наименование — Нолицин.

При синдроме избыточного бактериального роста норфлоксацин рассматривается как системная альтернатива рифаксимину, если кишечно-селективный антибиотик недоступен, неэффективен или плохо переносится. Доказательная база для такого применения ограничена небольшими исследованиями.

2. Механизм действия

Ингибирование бактериальных топоизомераз:

Норфлоксацин подавляет ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV бактерий, нарушая суперспирализацию и разделение дочерних молекул ДНК при репликации. Это приводит к повреждению ДНК и гибели бактериальной клетки. Спектр включает энтеробактерии (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella), Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, частично Pseudomonas aeruginosa; активность против грамположительных кокков и анаэробов слабая.

Резистентность:

Устойчивость к фторхинолонам формируется за счёт мутаций генов-мишеней (gyrA, parC), активных систем выведения и плазмидных механизмов. Широкое применение фторхинолонов привело к росту резистентности, в частности Campylobacter, что ограничивает их эффективность при кишечных инфекциях в ряде регионов.

3. Фармакокинетика

Параметр	Характеристика
Всасывание	Около 30–40% дозы; приём пищи замедляет абсорбцию
Связь с белками плазмы	Около 14%
Распределение	Высокие концентрации в тканях мочеполовой системы, моче, жёлчи и просвете кишечника; проникает через плаценту
Метаболизм	Частично в печени
Период полувыведения (T₁/₂)	Около 3–4 часов; удлиняется при почечной недостаточности
Выведение	Почками (около 30% в неизменённом виде) и с калом

4. Показания к применению

Показание	Клиническая ситуация
Инфекции мочевыводящих путей	Неосложнённые и осложнённые инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами; с учётом ограничений регуляторов — не как средство первой линии при неосложнённом цистите
Бактериальные кишечные инфекции	Гастроэнтерит, диарея путешественников, вызванные чувствительными бактериями
Синдром избыточного бактериального роста	Системная альтернатива рифаксимину (400 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней)
Профилактика спонтанного бактериального перитонита	У пациентов с циррозом печени и асцитом по рекомендациям гепатологических обществ
Гонорея, простатит	По инструкции, с учётом локальной резистентности

5. Способ применения и дозирование

Общие принципы:

Стандартная доза: 400 мг внутрь 2 раза в сутки; длительность определяется показанием.
Избыточный бактериальный рост: 400 мг 2 раза в сутки курсом 7–10 дней.
Приём: натощак, за 1 час до или через 2 часа после еды, с достаточным количеством жидкости; не запивать молочными продуктами.
Интервал с антацидами и препаратами железа, кальция, цинка, магния: не менее 2 часов (по ряду инструкций — до 4 часов).
Почечная недостаточность: при снижении клиренса креатинина доза уменьшается по инструкции.

6. Противопоказания

Повышенная чувствительность к норфлоксацину или другим хинолонам.
Тендинит или разрыв сухожилия на фоне приёма фторхинолонов в анамнезе.
Детский и подростковый возраст (риск артропатии).
Беременность и период грудного вскармливания.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

С осторожностью: эпилепсия и снижение судорожного порога, миастения (возможно обострение), удлинение интервала QT и приём препаратов, удлиняющих его, аневризма аорты, сахарный диабет, пожилой возраст, приём глюкокортикоидов.

7. Побочные эффекты

Система/орган	Нежелательные явления	Частота
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, изжога, боль в животе, диарея, анорексия	Часто
Нервная система	Головная боль, головокружение, нарушения сна, тревога; редко судороги, периферическая нейропатия	Нечасто — редко
Опорно-двигательный аппарат	Тендинит, разрыв сухожилий (чаще ахиллова), артралгия, миалгия	Редко
Сердечно-сосудистая система	Удлинение интервала QT, аритмии; описана связь с аневризмой и расслоением аорты	Редко
Кожа	Сыпь, зуд, фотосенсибилизация, ангионевротический отёк	Нечасто
Прочие	Дисгликемия, кристаллурия, интерстициальный нефрит, диарея, ассоциированная с Clostridioides difficile	Редко

В 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) по итогам оценки длительных, инвалидизирующих и потенциально необратимых нежелательных реакций рекомендовало ограничить применение фторхинолонов и не использовать их при лёгких инфекциях, когда доступны другие антибиотики.

8. Лекарственное взаимодействие

Антациды, сукральфат, препараты железа, цинка, кальция, магния: образуют хелатные комплексы и резко снижают всасывание норфлоксацина.
Теофиллин: клиренс снижается, возможна токсичность; дозу теофиллина уменьшают.
Варфарин: усиление антикоагулянтного эффекта; нужен контроль МНО.
Циклоспорин: возможно повышение его концентрации в плазме.
НПВП и средства, снижающие судорожный порог: повышают риск судорог.
Глюкокортикоиды: повышают риск поражения сухожилий.
Препараты, удлиняющие интервал QT: аддитивный риск аритмий.

Ключевое клиническое положение: Норфлоксацин (Нолицин) является фторхинолоном с преимущественной активностью против грамотрицательных бактерий, который частично всасывается и действует системно, создавая высокие концентрации в моче и кишке. В гастроэнтерологии он используется при бактериальных кишечных инфекциях, как системная альтернатива рифаксимину при избыточном бактериальном росте и для профилактики спонтанного бактериального перитонита при циррозе. По сравнению с кишечно-селективными антибиотиками норфлоксацин в большей степени влияет на микробиоту и несёт риск класс-специфических нежелательных реакций фторхинолонов: тендинопатий, нейропатии, удлинения QT, дисгликемии. Поэтому его применение ограничивают ситуациями, где польза очевидна, а более безопасные альтернативы недоступны. Важно соблюдать интервал с антацидами и минеральными добавками и учитывать противопоказания у детей, беременных и кормящих.