Нёбные миндалины

НЁБНЫЕ МИНДАЛИНЫ (ГЛАНДЫ; TONSILLAE PALATINAE)

1. Определение

Нёбные миндалины представляют собой парные скопления лимфоидной ткани миндаликового типа, расположенные в миндаликовых ямках на боковых стенках ротоглотки между нёбно-язычной (передней) и нёбно-глоточной (задней) дужками. Они являются наиболее крупными миндалинами лимфоглоточного кольца Пирогова — Вальдейера и выполняют функцию иммунного контроля антигенов, поступающих с пищей и вдыхаемым воздухом. В клинической практике нёбные миндалины известны прежде всего в связи с острым тонзиллитом (ангиной), хроническим тонзиллитом, гипертрофией у детей и паратонзиллярным абсцессом.

В бытовой речи нёбные миндалины называют гландами. Максимального развития они достигают в дошкольном и младшем школьном возрасте, а после пубертата подвергаются постепенной возрастной инволюции; умеренное увеличение миндалин у детей отражает физиологическую иммунную активность и само по себе не является заболеванием.

2. Анатомическое строение

Признак	Характеристика
Расположение	Миндаликовые ямки между нёбными дужками; латерально — капсула, отделённая рыхлой клетчаткой от верхнего констриктора глотки (паратонзиллярное пространство)
Крипты	Медиальная поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, образующим глубокие ветвящиеся углубления — крипты (обычно 10–20 на миндалину)
Лимфоидная ткань	Лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами (В-зоны) и межфолликулярные Т-зоны
Кровоснабжение	Основной источник — миндаликовая ветвь лицевой артерии; дополнительно ветви восходящей нёбной, восходящей глоточной, язычной и нисходящей нёбной артерий
Венозный отток	Паратонзиллярные вены, впадающие в глоточное сплетение и лицевую вену; источник кровотечений после тонзиллэктомии
Лимфоотток	В верхние глубокие шейные лимфатические узлы, особенно в яремно-двубрюшный узел у угла нижней челюсти
Иннервация	Ветви языкоглоточного нерва и малых нёбных нервов; этим объясняется иррадиация боли в ухо при ангине и после тонзиллэктомии

Нёбные миндалины, в отличие от лимфатических узлов, не имеют приносящих лимфатических сосудов: антигены поступают к ним непосредственно через эпителий крипт.

3. Иммунологическая функция

Эпителий крипт ретикулярного типа содержит М-клетки, которые захватывают антигены из просвета и передают их антигенпрезентирующим клеткам и лимфоцитам. В фолликулах происходит активация и созревание В-лимфоцитов с продукцией антител классов IgA, IgG и IgM, в том числе предшественников плазматических клеток, мигрирующих к слизистым верхних дыхательных путей. Таким образом, миндалины участвуют в формировании местного (мукозального) и системного иммунитета, особенно в раннем детстве. Клинические исследования не выявили значимого долгосрочного ухудшения иммунного статуса после тонзиллэктомии, что объясняется дублированием функции другими структурами лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми.

4. Заболевания нёбных миндалин

Состояние	Характеристика
Острый тонзиллофарингит (ангина)	Чаще вирусной природы; бета-гемолитический стрептококк группы A выявляется, по данным IDSA, у 5–15% взрослых и 20–30% детей с болью в горле; для оценки вероятности стрептококковой этиологии используют шкалы Центора и Мак-Айзека, диагноз подтверждают экспресс-тестом или посевом
Хронический тонзиллит	Длительное воспаление миндалин с рецидивирующими ангинами, казеозными пробками в лакунах, регионарным лимфаденитом
Гипертрофия нёбных миндалин	Увеличение без признаков воспаления, чаще у детей; может вызывать храп и обструктивное апноэ сна, нарушения глотания
Паратонзиллярный абсцесс	Скопление гноя между капсулой миндалины и констриктором глотки: односторонняя боль, тризм, смещение язычка, «горячая картофелина» в голосе
Инфекционный мононуклеоз	Налёт на миндалинах, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия; приём амоксициллина часто вызывает сыпь
Опухоли	Плоскоклеточный рак миндалины (значительная часть случаев ассоциирована с вирусом папилломы человека), лимфомы; настораживает одностороннее увеличение миндалины

Степень увеличения миндалин оценивают визуально: в отечественной практике выделяют три степени (по отношению к расстоянию от передней дужки до средней линии зева), в международной — шкалу Бродского от 0 до 4 баллов по доле ширины ротоглотки, занимаемой миндалинами.

5. Лечение и тонзиллэктомия

Стрептококковый тонзиллит: системная антибактериальная терапия; препараты выбора — амоксициллин или феноксиметилпенициллин курсом 10 дней, при аллергии на бета-лактамы — макролиды или линкозамиды. Цель лечения — не только ускорение выздоровления, но и профилактика гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки.
Вирусный тонзиллофарингит: симптоматическое лечение (жаропонижающие и обезболивающие средства); антибиотики не показаны.
Паратонзиллярный абсцесс: пункция или вскрытие абсцесса, антибактериальная терапия; при рецидивах — тонзиллэктомия.
Тонзиллэктомия: показана при частых рецидивах документированных ангин (по критериям Парадайза, используемым в рекомендациях AAO-HNS: не менее 7 эпизодов за последний год, не менее 5 в год в течение 2 лет или не менее 3 в год в течение 3 лет), обструктивном апноэ сна у детей с гипертрофией миндалин, рецидивирующем паратонзиллярном абсцессе, подозрении на опухоль.

Основным осложнением тонзиллэктомии является кровотечение в раннем (первые сутки) или позднем (чаще на 5–10-е сутки при отторжении струпа) послеоперационном периоде. Частичная тонзиллэктомия (тонзиллотомия) применяется у детей при обструктивных нарушениях дыхания и сопровождается меньшей болью и меньшим риском кровотечения.

Ключевое клиническое положение: Нёбные миндалины являются парными скоплениями лимфоидной ткани в миндаликовых ямках ротоглотки между нёбными дужками и представляют собой наиболее крупные миндалины лимфоглоточного кольца. Многочисленные крипты с ретикулярным эпителием и М-клетками обеспечивают захват антигенов и формирование местного и системного иммунного ответа, особенно в детском возрасте; после пубертата миндалины подвергаются инволюции. Кровоснабжение осуществляется главным образом миндаликовой ветвью лицевой артерии, а иннервация языкоглоточным нервом объясняет иррадиацию боли в ухо. Основные заболевания — острый тонзиллофарингит (чаще вирусный; стрептококк группы A выявляется у меньшинства пациентов), хронический тонзиллит, гипертрофия с обструктивным апноэ сна у детей, паратонзиллярный абсцесс и опухоли. Стрептококковую ангину лечат 10-дневным курсом амоксициллина или пенициллина для профилактики осложнений, вирусную — симптоматически. Тонзиллэктомия показана при частых рецидивах документированных ангин, апноэ сна у детей, рецидивирующем паратонзиллярном абсцессе и подозрении на опухоль; главное её осложнение — кровотечение.