Остеоартрит (остеоартроз)

ОСТЕОАРТРИТ (ОСТЕОАРТРОЗ; OSTEOARTHRITIS)

1. Определение

Остеоартрит (остеоартроз) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание суставов, при котором поражаются все структуры сустава: суставной хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы. Заболевание характеризуется деградацией и истончением хряща, ремоделированием кости с образованием остеофитов и субхондральным склерозом, а также воспалением синовиальной оболочки низкой интенсивности. Клинически проявляется механической болью в суставах, скованностью и ограничением функции. Наиболее часто поражаются коленные и тазобедренные суставы, суставы кистей и позвоночника.

Остеоартрит является самым распространённым заболеванием суставов и одной из ведущих причин хронической боли и ограничения трудоспособности у людей старшего возраста. Термин «остеоартрит» постепенно вытесняет прежнее название «остеоартроз», поскольку отражает роль воспалительного компонента в патогенезе. Длительный приём нестероидных противовоспалительных средств для контроля боли делает пациентов с остеоартритом одной из основных групп риска НПВС-ассоциированных осложнений.

2. Этиология и патогенез

Факторы риска:

• Возраст (распространённость резко увеличивается после 50 лет) и женский пол.

• Ожирение — ведущий модифицируемый фактор риска остеоартрита коленных суставов.

• Травмы суставов, повреждения менисков и связок, перенесённые операции.

• Врождённые и приобретённые нарушения оси конечностей и конгруэнтности суставных поверхностей, дисплазия.

• Профессиональные и спортивные перегрузки, наследственная предрасположенность.

Патогенез:

В основе заболевания лежит нарушение равновесия между процессами разрушения и восстановления хрящевого матрикса. Хондроциты под действием механической перегрузки и провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли α) усиливают продукцию матриксных металлопротеиназ и агреканаз, разрушающих коллаген II типа и протеогликаны. Хрящ теряет упругость, разволокняется и истончается. Субхондральная кость отвечает склерозом, формированием кист и остеофитов; синовиальная оболочка вовлекается в воспаление, поддерживающее боль и деструкцию.

3. Клиническая картина

• Боль: Механического характера: усиливается при нагрузке и к вечеру, уменьшается в покое; на поздних стадиях возможна боль в покое и ночью.

• Скованность: Утренняя скованность кратковременная, обычно не более 30 минут; характерна «стартовая» скованность после покоя.

• Ограничение подвижности: Уменьшение объёма движений, крепитация, деформация суставов.

• Узелки Гебердена и Бушара: Костные утолщения дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей.

• Реактивный синовит: Эпизоды припухлости и выпота в суставе.

4. Диагностика

Диагноз основывается преимущественно на клинических данных. Согласно рекомендациям NICE, остеоартрит можно диагностировать клинически у людей 45 лет и старше с болью в суставах, связанной с нагрузкой, при отсутствии утренней скованности или её продолжительности не более 30 минут. Широко применяются также классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (ACR).

Лабораторные показатели при остеоартрите, как правило, в норме; их исследуют для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом, подагрой и другими артритами. УЗИ и МРТ позволяют оценить синовит, выпот и состояние мягкотканных структур.

5. Лечение

Немедикаментозные методы (основа терапии):

• Обучение пациента и регулярные лечебные физические упражнения (укрепление мышц, аэробные нагрузки).

• Снижение массы тела при избыточном весе и ожирении.

• Ортезы, трость, коррекция обуви при показаниях.

Медикаментозная терапия:

• Местные НПВС: Рекомендуются как первая линия при остеоартрите коленных суставов и суставов кистей; системное воздействие минимально.

• Системные НПВС: Применяются в минимальной эффективной дозе на возможно короткий срок с учётом желудочно-кишечного и сердечно-сосудистого риска; при повышенном риске — коксибы и/или ингибиторы протонной помпы.

• Внутрисуставные глюкокортикоиды: Кратковременный эффект при обострении и синовите.

• Дулоксетин: Рекомендован ACR как вариант при хронической боли.

• Симптоматические средства замедленного действия: Глюкозамин и хондроитин включены в российские клинические рекомендации и рекомендации ESCEO, тогда как ACR (2019) не рекомендует их применение; позиции профессиональных сообществ расходятся.

Хирургическое лечение:

При выраженной боли и ограничении функции, не поддающихся консервативной терапии, выполняется эндопротезирование сустава; в отдельных случаях — корригирующие остеотомии.

6. Осложнения и прогноз

Остеоартрит прогрессирует медленно и с различной скоростью. Основные последствия — хроническая боль, утрата функции и снижение качества жизни, повышенный риск падений. Значимую долю осложнений составляют последствия лечения: НПВС-гастропатия и энтеропатия, кровотечения, ухудшение функции почек и сердечно-сосудистые события. Своевременное снижение массы тела и регулярные упражнения уменьшают выраженность симптомов.

Ключевое клиническое положение: Остеоартрит — самое распространённое хроническое заболевание суставов, при котором поражаются хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка и околосуставные ткани. Диагноз ставится преимущественно клинически: механическая боль у людей старшего возраста с кратковременной утренней скованностью; рентгенологическая стадия оценивается по Kellgren–Lawrence. Основу лечения составляют упражнения и снижение массы тела; местные НПВС предпочтительны при поражении коленных суставов и кистей. Системные НПВС назначаются в минимальной дозе на короткий срок с оценкой желудочно-кишечного и сердечно-сосудистого риска и при необходимости с гастропротекцией. При неэффективности консервативного лечения показано эндопротезирование.