Острая фосфатная нефропатия

ОСТРАЯ ФОСФАТНАЯ НЕФРОПАТИЯ (ACUTE PHOSPHATE NEPHROPATHY)

1. Определение

Острая фосфатная нефропатия представляет собой форму острого повреждения почек, вызванную отложением кристаллов фосфата кальция в канальцах и интерстиции почек после приёма больших доз фосфата, прежде всего пероральных растворов и таблеток фосфата натрия, применявшихся для подготовки кишечника к колоноскопии. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется через дни или месяцы после процедуры по нарастанию креатинина; повреждение почек часто оказывается необратимым и переходит в хроническую болезнь почек, а в части случаев — в терминальную почечную недостаточность. Именно этот риск стал причиной отказа от фосфатных слабительных для рутинной подготовки кишечника и для регулярного лечения запора.

2. Этиология и патогенез

Механизм повреждения:

Пероральный фосфат натрия действует как солевое осмотическое слабительное, однако значительная его часть всасывается, вызывая транзиторную гиперфосфатемию. Одновременно потеря жидкости с жидким стулом приводит к гиповолемии и усиленной реабсорбции воды в канальцах, что повышает концентрацию фосфата и кальция в канальцевой жидкости. При превышении произведения растворимости фосфат кальция кристаллизуется и откладывается в дистальных канальцах и собирательных трубочках, повреждая эпителий и вызывая интерстициальное воспаление и фиброз.

Факторы риска:

• Исходно сниженная функция почек.

• Пожилой возраст и женский пол.

• Гиповолемия, недостаточный приём жидкости во время подготовки.

• Артериальная гипертензия.

• Приём ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

• Повторный приём или превышение рекомендованной дозы фосфата натрия; замедленный кишечный транзит.

3. Клиническая картина

Различают две формы поражения почек при приёме фосфатов. Острое тяжёлое повреждение с выраженной гиперфосфатемией, гипокальциемией и олигурией развивается в течение часов или дней и встречается редко. Типичная острая фосфатная нефропатия протекает подостро: характерных жалоб нет, моча без активного осадка, протеинурия минимальна или отсутствует, а повышение креатинина обнаруживают случайно, иногда спустя недели и месяцы после колоноскопии. Возможны неспецифические симптомы почечной недостаточности: слабость, снижение аппетита, тошнота.

Пероральный фосфат натрия может также вызывать электролитные нарушения: гиперфосфатемию, гипокальциемию (с судорогами и удлинением интервала QT), гипернатриемию и гипокалиемию. Клизмы с фосфатом натрия при повторном применении и задержке раствора в кишке также способны повышать уровень фосфора и снижать уровень кальция, особенно у детей раннего возраста и пациентов с почечной недостаточностью.

4. Диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с другими причинами острого повреждения почек: преренальной недостаточностью, лекарственным интерстициальным нефритом, оксалатной нефропатией, контрастной нефропатией, а также с прогрессированием исходной хронической болезни почек.

5. Лечение

Специфического лечения не существует. Прекращают приём фосфатсодержащих препаратов, отменяют нефротоксичные средства (нестероидные противовоспалительные препараты), корректируют гиповолемию и электролитные нарушения, пересматривают дозы ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и диуретиков. Дальнейшее ведение соответствует принципам лечения хронической болезни почек; при развитии терминальной почечной недостаточности требуется заместительная почечная терапия.

6. Профилактика и регуляторный статус

• В 2008 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) потребовало размещения предупреждения в рамке о риске острой фосфатной нефропатии для рецептурных таблеток фосфата натрия для подготовки кишечника; безрецептурные пероральные растворы фосфата натрия для этой цели были отозваны с рынка производителями.

• Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) не рекомендует рутинное применение фосфата натрия для подготовки кишечника из-за проблем безопасности.

• Для подготовки к колоноскопии используют растворы на основе полиэтиленгликоля (макрогола) и другие препараты с лучшим профилем безопасности.

• Для регулярного лечения запора фосфатные слабительные не применяются; фосфатные клизмы используют лишь эпизодически и избегают их задержки в кишке.

• У пациентов группы риска (пожилые, сниженная функция почек, приём ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, диуретиков) фосфатные препараты противопоказаны или крайне нежелательны.

7. Осложнения и прогноз

Прогноз определяется исходной функцией почек и тяжестью повреждения. У значительной части пациентов функция почек полностью не восстанавливается и формируется хроническая болезнь почек; описаны случаи прогрессирования до терминальной почечной недостаточности, потребовавшей диализа. Поскольку диагноз часто ставится поздно, ключевую роль играет профилактика — отказ от фосфата натрия у пациентов группы риска и выбор безопасных средств подготовки кишечника.

Ключевое клиническое положение: Острая фосфатная нефропатия — повреждение почек, вызванное отложением кристаллов фосфата кальция в канальцах и интерстиции после приёма больших доз фосфата натрия, прежде всего пероральных препаратов для подготовки к колоноскопии. Заболевание часто протекает бессимптомно, выявляется по нарастанию креатинина через дни или месяцы и нередко приводит к необратимой хронической болезни почек. Факторы риска — исходно сниженная функция почек, пожилой возраст, женский пол, гиповолемия, артериальная гипертензия, приём ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, диуретиков и НПВП. Специфического лечения нет, поэтому главное — профилактика: FDA ввело предупреждение в рамке, ESGE не рекомендует фосфат натрия для рутинной подготовки кишечника, а для регулярного лечения запора фосфатные слабительные не используют.