Острая мезентериальная ишемия

ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ (ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ; ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA)

1. Определение

Острая мезентериальная ишемия представляет собой внезапное нарушение кровоснабжения кишечника вследствие эмболии или тромбоза брыжеечных артерий, тромбоза брыжеечных вен либо критического снижения кровотока без органической окклюзии сосудов. Недостаточная перфузия вызывает ишемию стенки кишки, вторичное воспаление и, при отсутствии своевременного лечения, необратимый некроз (инфаркт кишечника) с перитонитом и полиорганной недостаточностью. Заболевание относится к редким причинам острой боли в животе, однако отличается высокой летальностью, поэтому требует раннего распознавания. Основу лечения составляют немедленная визуализация сосудов, антикоагулянтная терапия, восстановление кровотока и резекция нежизнеспособных участков кишки.

Согласно обновлённым рекомендациям Всемирного общества неотложной хирургии (WSES, 2022), на острую мезентериальную ишемию приходится около 0,09–0,2% всех экстренных хирургических госпитализаций, частота заболевания нарастает с возрастом, а летальность без лечения превышает 50%.

2. Этиология и патогенез

Форма	Механизм	Основные факторы риска
Артериальная эмболия (чаще верхней брыжеечной артерии)	Внезапная закупорка артерии эмболом, обычно сердечного происхождения; наиболее частая форма	Фибрилляция предсердий, недавний инфаркт миокарда, пороки клапанов, аневризма левого желудочка, эмболии в анамнезе
Артериальный тромбоз	Тромбоз на фоне атеросклеротического стеноза устья висцеральной артерии	Распространённый атеросклероз, хроническая мезентериальная ишемия («брюшная жаба») в анамнезе
Венозный тромбоз (тромбоз верхней брыжеечной вены)	Нарушение венозного оттока, отёк и геморрагическое пропитывание стенки кишки	Тромбофилии, миелопролиферативные заболевания, злокачественные опухоли, портальная гипертензия, панкреатит, травма, оральные контрацептивы
Неокклюзионная мезентериальная ишемия	Спазм брыжеечных сосудов на фоне низкого сердечного выброса	Шок, тяжёлая сердечная недостаточность, кардиохирургические вмешательства, вазопрессоры, кокаин, гемодиализ

Кишка обладает высокой метаболической потребностью, а слизистая оболочка наиболее чувствительна к гипоксии. Ишемия начинается с повреждения ворсинок, затем распространяется на подслизистый и мышечный слои; нарушение барьерной функции приводит к транслокации бактерий и эндотоксинов, системному воспалительному ответу и сепсису. Трансмуральный некроз завершается перфорацией и перитонитом. При эмболии ствола верхней брыжеечной артерии ишемии обычно подвергаются тощая и подвздошная кишка, а также правые отделы ободочной кишки, тогда как начальный отрезок тощей кишки нередко сохраняется за счёт проксимально отходящих ветвей.

3. Клиническая картина

Ранняя стадия: интенсивная, нередко нестерпимая боль в животе, не соответствующая скудным данным осмотра: живот мягкий, болезненность умеренная или отсутствует. Возможны тошнота, рвота, позывы на дефекацию и диарея.
Характер начала: внезапное начало типично для эмболии; постепенное нарастание боли характерно для венозного тромбоза; указание на боли после еды и похудание в анамнезе свидетельствует об артериальном тромбозе на фоне хронической ишемии.
Поздняя стадия (некроз кишки): вздутие живота, исчезновение перистальтики, напряжение мышц брюшной стенки и перитонеальные симптомы, примесь крови в стуле, нарастание интоксикации, артериальная гипотензия и шок.
Неокклюзионная форма: развивается у пациентов в критическом состоянии, часто на фоне седации и искусственной вентиляции лёгких, поэтому может проявляться лишь ухудшением общего состояния, нарастанием лактата и вздутием живота.

4. Диагностика

КТ-ангиография: метод выбора, который следует выполнять без промедления при подозрении на ишемию. Рекомендуется многофазный протокол (нативная, артериальная и венозная фазы); исследование позволяет выявить окклюзию, оценить стенку кишки, пневматоз, газ в воротной вене и свободную жидкость. Наличие острого почечного повреждения не должно задерживать исследование.
Лабораторные показатели: ни один анализ не позволяет надёжно подтвердить или исключить ишемию. Повышение лактата неспецифично и часто отражает уже поздние изменения; нормальный уровень D-димера делает диагноз маловероятным; характерны лейкоцитоз и метаболический ацидоз.
Обзорная рентгенография брюшной полости: не рекомендуется для диагностики: нормальная картина не исключает ишемию.
Ангиография: используется прежде всего как этап эндоваскулярного лечения.
Диагностическая лапароскопия или лапаротомия: при перитонеальных симптомах и невозможности быстрой визуализации.

5. Лечение

Неотложные мероприятия:

Проводятся инфузионная терапия, коррекция электролитных нарушений, декомпрессия желудка, назначаются антибиотики широкого спектра. Всем пациентам при отсутствии противопоказаний сразу назначают антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином в полной дозе.

Восстановление кровотока и хирургическое лечение:

Реваскуляризация: эмболэктомия, тромбэктомия, шунтирование или эндоваскулярные вмешательства (аспирация тромба, тромболизис, стентирование); при наличии опыта эндоваскулярное восстановление кровотока рекомендуется как приоритетный вариант.
Резекция кишки: удаление нежизнеспособных участков; при сомнительной жизнеспособности применяется тактика контроля повреждений с временным закрытием брюшной полости и плановой повторной ревизией («second look») обычно через 24–48 часов.
Неокклюзионная ишемия: лечение основного заболевания и улучшение перфузии; применяется внутриартериальное введение вазодилататоров (папаверин), доказательная база ограничена.
Венозный тромбоз: основой является длительная антикоагулянтная терапия; операция требуется при признаках некроза кишки.

После реваскуляризации показана длительная антитромботическая терапия и контроль проходимости шунтов или стентов.

6. Осложнения и прогноз

Основные осложнения включают некроз и перфорацию кишки, перитонит, сепсис, полиорганную недостаточность, а после обширных резекций — синдром короткой кишки с необходимостью длительного парентерального питания. Прогноз определяется временем до начала лечения: при диагностике до развития инфаркта кишки летальность значительно ниже. Восстановление кровотока улучшает выживаемость по сравнению с изолированной резекцией. Венозный тромбоз протекает, как правило, благоприятнее артериальных форм, тогда как неокклюзионная ишемия ассоциирована с тяжёлым фоновым состоянием и высокой летальностью.

Ключевое клиническое положение: Острая мезентериальная ишемия является неотложным сосудистым состоянием, обусловленным артериальной эмболией, артериальным тромбозом, венозным тромбозом или неокклюзионным спазмом брыжеечных сосудов; без лечения летальность превышает 50%. Классический ранний признак — сильная боль в животе, не соответствующая скудным данным осмотра, особенно у пожилого пациента с фибрилляцией предсердий или атеросклерозом. Ни один лабораторный тест не исключает диагноз, поэтому при подозрении следует без промедления выполнить многофазную КТ-ангиографию. Лечение включает немедленную антикоагуляцию гепарином, инфузионную и антибактериальную терапию, раннее восстановление кровотока (эндоваскулярное или открытое) и резекцию нежизнеспособной кишки с плановой повторной ревизией. Прогноз решающим образом зависит от того, удаётся ли восстановить кровоток до развития инфаркта кишки.