Острый цистит

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ (ACUTE CYSTITIS)

1. Определение

Острый цистит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевого пузыря, являющееся наиболее частой формой инфекции нижних мочевыводящих путей. Заболевание характеризуется внезапным началом и типичной симптоматикой: учащенным болезненным мочеиспусканием, императивными позывами и болями в надлобковой области. В подавляющем большинстве случаев возбудителем является кишечная палочка, реже — другие микроорганизмы, включая Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp. и Proteus spp.

2. Классификация

3. Этиология и факторы риска

Основные возбудители:

• Escherichia coli (до 70–90% случаев) — наиболее частый возбудитель

• Staphylococcus saprophyticus (5–15%) — второй по частоте, особенно у молодых женщин

• Klebsiella pneumoniae (3–5%)

• Proteus mirabilis (2–3%)

• Enterococcus faecalis (2–3%)

• Другие грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa)

Факторы риска у женщин:

• Анатомические особенности (короткая и широкая уретра, близость анального отверстия к уретре)

• Половой акт (особенно частый, с новым партнером)

• Использование спермицидов (нарушают нормальную микрофлору влагалища)

• Беременность (гормональные изменения, сдавление мочевого пузыря)

• Менопауза (снижение уровня эстрогенов, атрофия слизистой)

• Нарушения мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь, неполное опорожнение)

• Применение катетеров и инструментальных методов исследования

• Сахарный диабет

• Иммунодефицитные состояния

4. Патогенез

Инфекция попадает в мочевой пузырь несколькими путями, наиболее частым из которых является восходящий (из уретры и влагалища). Бактерии, колонизирующие периуретральную область, поднимаются вверх по уретре и попадают в мочевой пузырь. Адгезия бактерий к уроэпителию осуществляется с помощью фимбрий (пилей), которые связываются с рецепторами на поверхности клеток слизистой. Нарушение оттока мочи, застой мочи и изменение pH мочи способствуют размножению бактерий. В ответ на внедрение возбудителя развивается воспалительная реакция с отеком, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и повреждением слизистой оболочки. Продукция провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8) активирует местный иммунный ответ и привлекает нейтрофилы в очаг воспаления.

5. Клинические проявления

Основные симптомы:

• Дизурия — рези, жжение, боль при мочеиспускании (наиболее частый симптом, наблюдается у 90–95% пациентов)

• Поллакиурия — учащенное мочеиспускание малыми порциями (частота более 8 раз в сутки)

• Императивные (внезапные, неудержимые) позывы к мочеиспусканию

• Боль и дискомфорт в надлобковой области, усиливающиеся при наполнении мочевого пузыря

• Мутная моча, иногда с неприятным запахом

• Гематурия — примесь крови в моче (макроскопическая или микроскопическая) — наблюдается у 30–40% пациентов

• Отсутствие системных симптомов (лихорадка, озноб, слабость) при неосложненном цистите

• Никтурия (при наличии ночных позывов к мочеиспусканию) — у 10–20% пациентов

• Иррадиация боли в промежность, влагалище (у женщин) или мошонку (у мужчин)

Симптомы, указывающие на осложненное течение:

• Лихорадка > 38°C

• Озноб, потливость, слабость

• Боли в поясничной области

• Тошнота, рвота

• Спутанность сознания (у пожилых)

6. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи — лейкоцитурия (> 10 лейкоцитов в поле зрения), эритроцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно < 1 г/л), нитриты в моче (положительный нитритный тест)

• Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам — золотой стандарт диагностики (диагностический титр ≥ 10³–10⁵ КОЕ/мл)

• Экспресс-тесты (нитритный тест, лейкоцитарная эстераза) для скрининга

• Общий анализ крови (при подозрении на осложненное течение — лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево)

• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) — при подозрении на осложнения

Инструментальные методы (при рецидивирующем или осложненном течении):

• УЗИ почек и мочевого пузыря — оценка состояния почек, выявление камней, опухолей, дивертикулов, остаточной мочи

• Цистоскопия — при подозрении на опухоль, интерстициальный цистит, стриктуру уретры

• Урофлоуметрия — при подозрении на инфравезикальную обструкцию

7. Лечение

Принципы антибактериальной терапии:

Неосложненный цистит у женщин:

• Препараты выбора: фосфомицина трометамол (3 г однократно); нитрофурантоин (100 мг 2 раза/сут 5 дней); триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг 2 раза/сут 3 дня) — при чувствительности в регионе

• Альтернативные препараты: фторхинолоны (ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза/сут 3 дня) — препараты резерва; нитрофурантоин (50 мг 4 раза/сут 5–7 дней)

Осложненный цистит:

• Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1–2 г/сут в/м или в/в, цефиксим 400 мг/сут)

• Фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут 5–7 дней, ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза/сут 7–14 дней)

• Ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза/сут 7–10 дней)

Симптоматическая терапия:

• НПВП (ибупрофен, диклофенак) для уменьшения боли и воспаления

• Спазмолитики (дротаверин, гиосцина бутилбромид)

• Обильное питье (2–2,5 л/сут) для промывания мочевыводящих путей

• Теплые сидячие ванны (при болях)

8. Профилактика

• Обильное питье (не менее 1,5–2 литров воды в сутки) для поддержания диуреза и промывания мочевыводящих путей

• Своевременное опорожнение мочевого пузыря (избегать длительного переполнения)

• Мочеиспускание после полового акта

• Правильная гигиена (подмывание спереди назад)

• Избегание использования спермицидов

• Прием клюквенных препаратов (D-манноза, проантоцианидины) для профилактики рецидивов

• Заместительная гормональная терапия местными эстрогенами у женщин в постменопаузе

Ключевое клиническое положение: Острый цистит — наиболее частая инфекция нижних мочевыводящих путей, преимущественно у женщин 18–40 лет. Основной возбудитель — Escherichia coli. Диагностика основана на клинической картине, подтверждается анализом мочи и посевом. Лечение неосложненного цистита: фосфомицин 3 г однократно или нитрофурантоин 5 дней. При рецидивирующем и осложненном течении требуется расширенное обследование и более длительная терапия. Профилактика: гигиена, достаточное потребление жидкости, своевременное опорожнение мочевого пузыря, мочеиспускание после полового акта. Терапия должна проводиться под контролем врача. Пациентам не рекомендуется прекращать прием антибиотиков без консультации врача. Регулярный контроль анализа мочи после лечения обязателен. Пациентам с рецидивирующими инфекциями показано урологическое обследование. Долгосрочные исходы благоприятны при адекватной терапии и соблюдении профилактических мер.