Панкреатогенный сахарный диабет (диабет 3c типа)

ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (ДИАБЕТ 3C ТИПА; TYPE 3C DIABETES MELLITUS)

1. Определение

Панкреатогенный сахарный диабет (диабет 3c типа) представляет собой форму сахарного диабета, развивающуюся вследствие заболеваний экзокринной части поджелудочной железы — хронического панкреатита, рака поджелудочной железы, перенесённого тяжёлого острого панкреатита, муковисцидоза, гемохроматоза, а также после резекции железы. В отличие от диабета 1 и 2 типа, при нём разрушаются не только β-клетки, вырабатывающие инсулин, но и α-клетки (глюкагон) и PP-клетки (панкреатический полипептид), а заболевание сочетается с экзокринной недостаточностью и нарушением всасывания питательных веществ. Это обусловливает нестабильное течение с частыми гипогликемиями и особенности лечения. В классификации Всемирной организации здравоохранения и Американской диабетической ассоциации данная форма относится к «другим специфическим типам» сахарного диабета — диабету при болезнях экзокринной части поджелудочной железы.

Название «тип 3c» происходит от соответствующей рубрики классификации Американской диабетической ассоциации. Панкреатогенный диабет часто ошибочно расценивается как диабет 2 типа, что ведёт к неадекватной терапии.

2. Эпидемиология и причины

В крупной немецкой когорте из 1868 пациентов с диабетом университетской клиники панкреатогенный диабет составил 9,2% случаев; по обобщённым оценкам, в западных странах на него приходится 5–10% всех случаев сахарного диабета. Около 75–80% случаев связаны с хроническим панкреатитом, около 10% — с раком поджелудочной железы.

Причина	Особенности
Хронический панкреатит	Ведущая причина; сахарный диабет развивается у значительной части больных (по данным обзоров — до 70%, при кальцифицирующем панкреатите — до 90%), риск растёт с длительностью болезни
Рак поджелудочной железы	Впервые возникший диабет может быть ранним проявлением опухоли, особенно у пожилых без ожирения
Резекция поджелудочной железы	Панкреатэктомия приводит к абсолютной недостаточности инсулина и глюкагона
Острый панкреатит	После тяжёлого и некротического панкреатита возрастает риск нарушений углеводного обмена
Муковисцидоз	Диабет, связанный с муковисцидозом, нарастает с возрастом пациентов
Гемохроматоз, фиброкалькулёзная панкреатопатия, травма	Более редкие причины

3. Этиология и патогенез

Основной механизм — гибель островковых клеток в результате воспаления, фиброза и кальцификации паренхимы. Дефицит инсулина сочетается с недостаточностью глюкагона, что ослабляет защиту от гипогликемии. Утрата панкреатического полипептида снижает чувствительность печени к инсулину и способствует гипергликемии натощак. Экзокринная недостаточность нарушает переваривание жиров и белков, что уменьшает секрецию инкретиновых гормонов кишечника и дополнительно снижает выработку инсулина; нарушение всасывания углеводов делает гликемию непредсказуемой. При раке поджелудочной железы нарушение углеводного обмена связывают также с паранеопластическим действием опухоли.

4. Клиническая картина и диагностика

Анамнез и симптомы заболевания железы: абдоминальная боль, злоупотребление алкоголем, перенесённые панкреатиты или операции.
Признаки экзокринной недостаточности: стеаторея, метеоризм, потеря массы тела, дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E, K.
Лабильное течение диабета: чередование гипергликемии и гипогликемии; кетоацидоз нехарактерен.
Обычно отсутствует: выраженная инсулинорезистентность, характерная для диабета 2 типа.

Предложенные диагностические критерии (N. Ewald, R. Bretzel, 2013):

Критерии	Содержание
Большие (обязательные)	Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (снижение фекальной эластазы-1 или патологические результаты прямых функциональных тестов); патологические изменения железы при визуализации (ЭУС, МРТ, КТ); отсутствие аутоантител, характерных для диабета 1 типа
Малые	Отсутствие секреции панкреатического полипептида; нарушение секреции инкретинов; отсутствие выраженной инсулинорезистентности; снижение функции β-клеток (HOMA-B, соотношение С-пептида и глюкозы); низкий уровень жирорастворимых витаминов

Критерии

Содержание

Большие (обязательные)

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (снижение фекальной эластазы-1 или патологические результаты прямых функциональных тестов); патологические изменения железы при визуализации (ЭУС, МРТ, КТ); отсутствие аутоантител, характерных для диабета 1 типа

Малые

Отсутствие секреции панкреатического полипептида; нарушение секреции инкретинов; отсутствие выраженной инсулинорезистентности; снижение функции β-клеток (HOMA-B, соотношение С-пептида и глюкозы); низкий уровень жирорастворимых витаминов

При впервые выявленном диабете у пациента старшего возраста без ожирения и семейного анамнеза, особенно в сочетании с потерей массы тела, следует исключать рак поджелудочной железы. У больных с заболеваниями поджелудочной железы рекомендуется регулярно контролировать гликированный гемоглобин и глюкозу натощак для раннего выявления диабета.

5. Лечение

Подход	Особенности применения
Метформин	Обычно препарат первого выбора при умеренной гипергликемии; ограничен желудочно-кишечными побочными эффектами и снижением массы тела
Инсулинотерапия	Требуется большинству пациентов по мере прогрессирования, а при выраженной недостаточности питания — с самого начала; применяется базис-болюсный режим, при лабильном течении возможна помповая терапия
Препараты сульфонилмочевины	Могут рассматриваться на ранних стадиях, но повышают риск гипогликемии
Тиазолидиндионы	Нежелательны из-за риска переломов, задержки жидкости и сердечной недостаточности
Агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4	Применяются с осторожностью или избегаются из-за опасений относительно панкреатита и желудочно-кишечных эффектов
Заместительная терапия панкреатином	Обязательна при экзокринной недостаточности: улучшает пищеварение, нутритивный статус и инкретиновый ответ; приём ферментов должен сопровождать каждый приём пищи

Дополнительно корригируют дефицит витамина D и других жирорастворимых витаминов, оценивают состояние костной ткани, рекомендуют полный отказ от алкоголя и курения. Пациентов обучают самоконтролю гликемии и купированию гипогликемии.

6. Осложнения и прогноз

Гипогликемии: из-за недостаточности глюкагона, мальабсорбции, нерегулярного питания и употребления алкоголя; лабильное течение диабета описано примерно у четверти пациентов с диабетом на фоне хронического панкреатита.
Микро- и макрососудистые осложнения: ретинопатия, нефропатия, нейропатия развиваются, как и при других типах диабета, по мере увеличения длительности заболевания.
Остеопороз и недостаточность питания: вследствие мальабсорбции и дефицита витамина D.
Рак поджелудочной железы: хронический панкреатит и сахарный диабет являются факторами риска, а новый диабет может быть его проявлением.

Прогноз определяется основным заболеванием поджелудочной железы, качеством контроля гликемии и предотвращением тяжёлых гипогликемий. Своевременное распознавание панкреатогенного характера диабета позволяет назначить ферментную заместительную терапию и выбрать безопасную схему сахароснижающего лечения.

Ключевое клиническое положение: Панкреатогенный сахарный диабет (диабет 3c типа) — диабет, обусловленный заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы, прежде всего хроническим панкреатитом (около 75–80% случаев), а также раком железы, её резекцией, тяжёлым острым панкреатитом, муковисцидозом и гемохроматозом; в западных странах он составляет около 5–10% всех случаев диабета, но часто ошибочно расценивается как диабет 2 типа. Его отличают одновременная недостаточность инсулина, глюкагона и панкреатического полипептида, сочетание с экзокринной недостаточностью и склонность к лабильному течению с гипогликемиями. Диагноз основывается на признаках экзокринной недостаточности, изменениях железы при визуализации и отсутствии аутоантител, а впервые возникший диабет у пожилого пациента без ожирения требует исключения рака поджелудочной железы. Лечение включает метформин на ранних стадиях, инсулинотерапию у большинства пациентов, обязательную заместительную терапию панкреатином и коррекцию дефицита витамина D.