Панкреатогенный сахарный диабет (сахарный диабет 3c типа)

ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 3C ТИПА; PANCREATOGENIC DIABETES; TYPE 3C DIABETES MELLITUS)

1. Определение

Панкреатогенный сахарный диабет (сахарный диабет 3c типа) — форма сахарного диабета, которая развивается вследствие заболеваний экзокринной части поджелудочной железы, приводящих к разрушению или удалению островковой ткани. Основными причинами служат хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, перенесённые резекции железы, тяжёлый острый панкреатит с некрозом, муковисцидоз и гемохроматоз. В отличие от диабета 1-го и 2-го типов, при панкреатогенном диабете нарушается секреция не только инсулина, но и контринсулярных гормонов (глюкагона, панкреатического полипептида), а также всасывание питательных веществ, поэтому течение нередко бывает лабильным со склонностью к гипогликемиям. В классификациях Американской диабетической ассоциации и ВОЗ эта форма относится к специфическим типам диабета при заболеваниях экзокринной части поджелудочной железы.

2. Этиология и патогенез

Причина	Особенности
Хронический панкреатит	Наиболее частая причина; риск диабета нарастает с длительностью болезни, при кальцификации железы и раннем начале экзокринной недостаточности
Рак поджелудочной железы	Впервые выявленный диабет у людей старшего возраста может быть ранним проявлением опухоли
Резекция поджелудочной железы	Риск зависит от объёма удалённой ткани и исходной функции; после тотальной панкреатэктомии развивается абсолютная инсулиновая недостаточность
Перенесённый острый панкреатит	Нарушения углеводного обмена возможны и после единственного эпизода, особенно при панкреонекрозе
Муковисцидоз	Диабет, связанный с муковисцидозом, в клинической практике рассматривается отдельно, но патогенетически относится к этой группе
Гемохроматоз, фиброкалькулёзная панкреатопатия, травма	Более редкие причины

В основе заболевания лежит уменьшение массы функционирующих островков в результате воспаления, фиброза, сдавления или хирургического удаления. Снижается секреция инсулина бета-клетками, глюкагона альфа-клетками и панкреатического полипептида, который участвует в подавлении продукции глюкозы печенью. Дефицит глюкагона ослабляет защитный ответ на снижение глюкозы и повышает риск тяжёлых гипогликемий. Мальабсорбция жиров при экзокринной недостаточности нарушает секрецию инкретинов (глюкагоноподобного пептида-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида), что дополнительно ухудшает регуляцию гликемии после еды.

3. Клиническая картина

Классические симптомы гипергликемии: жажда, полиурия, слабость, потеря массы тела.
Сочетание с признаками экзокринной недостаточности: стеатореей, вздутием, похудением, дефицитом жирорастворимых витаминов.
Лабильное течение с чередованием гипергликемии и гипогликемий, особенно при нерегулярном питании, употреблении алкоголя и после резекций.
Абдоминальная боль, связанная с основным заболеванием поджелудочной железы.
Часто нормальная или сниженная масса тела, в отличие от типичного диабета 2-го типа.

4. Диагностика

Критерии диагностики сахарного диабета (уровень глюкозы натощак и после нагрузки, гликированный гемоглобин) одинаковы для всех типов. Сложность состоит в распознавании панкреатогенной природы: на практике многие пациенты ошибочно наблюдаются с диагнозом диабета 2-го типа. Для уточнения типа предложены критерии Эвальда и Хардта (2013 год).

Тип критерия	Содержание
Основной (обязателен)	Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (по эластазе-1 в кале или прямым функциональным тестам)
Основной (обязателен)	Патологические изменения поджелудочной железы при визуализации (УЗИ, эндоскопическое УЗИ, КТ, МРТ)
Основной (обязателен)	Отсутствие аутоиммунных маркёров диабета 1-го типа
Дополнительный	Отсутствие секреции панкреатического полипептида
Дополнительный	Нарушение секреции инкретинов
Дополнительный	Отсутствие выраженной инсулинорезистентности
Дополнительный	Нарушение функции бета-клеток (по C-пептиду и индексам секреции)
Дополнительный	Низкий уровень жирорастворимых витаминов (A, D, E, K)

Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется скрининг на сахарный диабет при постановке диагноза и далее не реже одного раза в год (глюкоза плазмы натощак и гликированный гемоглобин). При впервые выявленном диабете у пациента старшего возраста без факторов риска, особенно в сочетании с похудением, следует исключать опухоль поджелудочной железы.

5. Лечение

Модификация образа жизни: полный отказ от алкоголя и курения, регулярное питание с достаточной калорийностью; ограничение жиров не рекомендуется при адекватной ферментной терапии.
Заместительная ферментная терапия: восстанавливает всасывание и улучшает секрецию инкретинов; при её подборе необходимо учитывать, что улучшение всасывания углеводов может повысить постпрандиальную гликемию и потребовать коррекции сахароснижающей терапии.
Метформин: при лёгкой гипергликемии и отсутствии противопоказаний рассматривается как препарат первой линии; ограничением могут быть желудочно-кишечные побочные эффекты и потеря массы тела.
Инсулинотерапия: требуется большинству пациентов с выраженной недостаточностью островковой ткани и после обширных резекций; предпочтительны режимы, снижающие риск гипогликемии, с обучением пациента самоконтролю, а при возможности — с непрерывным мониторингом глюкозы.
Препараты инкретинового ряда: у пациентов с панкреатитом применяются с осторожностью, решение принимает эндокринолог.
Коррекция дефицитов: витамин D, другие жирорастворимые витамины, профилактика остеопороза.

6. Осложнения и прогноз

Панкреатогенный диабет сопровождается теми же микро- и макрососудистыми осложнениями, что и другие формы диабета: ретинопатией, нефропатией, нейропатией, поражением сердца и сосудов. Специфической проблемой являются тяжёлые и плохо распознаваемые гипогликемии, связанные с дефицитом глюкагона, нерегулярным питанием и употреблением алкоголя. Отмечается сочетание с остеопорозом и недостаточностью питания. Прогноз определяется основным заболеванием поджелудочной железы, качеством контроля гликемии и своевременностью ферментной терапии.

Ключевое клиническое положение: Панкреатогенный сахарный диабет (диабет 3c типа) развивается при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы, после её резекции и при других заболеваниях экзокринной части железы. Его отличают сочетание с экзокринной недостаточностью, дефицит не только инсулина, но и глюкагона, лабильное течение и склонность к гипогликемиям. Нередко этот диабет ошибочно расценивается как диабет 2-го типа, поэтому пациентам с хроническим панкреатитом необходим ежегодный скрининг, а впервые выявленный диабет у пожилого человека требует исключения опухоли поджелудочной железы. Лечение включает отказ от алкоголя и курения, адекватную заместительную ферментную терапию, метформин на ранних этапах и инсулин при выраженной недостаточности; при подборе ферментов следует контролировать гликемию, поскольку улучшение всасывания может её повышать.