Паучит

Паучит — неспецифическое воспаление тонкокишечного (подвздошно-кишечного) резервуара, который хирурги формируют при восстановительной проктоколэктомии — удалении толстой и прямой кишки с созданием из конца подвздошной кишки «мешка», соединённого с анальным каналом. Термин происходит от английского pouch — мешок, резервуар.

Такую операцию чаще всего выполняют пациентам с язвенным колитом, который не поддаётся лекарственному лечению или осложнился дисплазией (предраковыми изменениями), реже — при семейном аденоматозном полипозе. Паучит — самое частое отдалённое осложнение резервуарной хирургии при язвенном колите. При язвенном колите он развивается значительно чаще, чем при полипозе, что указывает на роль иммунной предрасположенности, свойственной воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК).

🧩 Причины и механизм

Главную роль отводят взаимодействию изменённой микробиоты резервуара с иммунной системой предрасположенного человека. Содержимое застаивается в резервуаре дольше, чем в обычной подвздошной кишке, а слизистая постепенно приобретает черты толстокишечной («колоническая метаплазия»). В резервуаре становится больше анаэробных бактерий и меньше защитных лактобактерий и бифидобактерий, и этот дисбиоз запускает воспаление.

В пользу бактериальной природы говорят быстрый ответ большинства пациентов на антибиотики и эффективность отдельных пробиотических комбинаций. Факторами риска считаются обширный панколит (поражение всей толстой кишки) до операции, внекишечные проявления ВЗК — прежде всего первичный склерозирующий холангит — и приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Классификация паучита

🩺 Симптомы

• Учащение стула сверх привычного после операции, жидкий стул.
• Императивные (неотложные) позывы, тенезмы (ложные позывы), ночная дефекация, эпизоды недержания.
• Схваткообразные боли в животе.
• Иногда примесь крови, субфебрильная температура, слабость.
• При длительном течении — обезвоживание и похудение.

Выраженность симптомов плохо отражает степень воспаления. Похожую картину дают куффит (воспаление оставшейся полоски прямой кишки), синдром раздражённого резервуара, болезнь Крона резервуара и сужение анастомоза, поэтому ставить диагноз только по жалобам нельзя.

🔍 Диагностика

Основной метод — эндоскопия резервуара (паучоскопия) с биопсией. Видны отёк, покраснение, контактная кровоточивость, исчезновение сосудистого рисунка, эрозии и язвы. Под микроскопом выявляют острое воспаление с нейтрофилами, крипт-абсцессы и изъязвления.

Для объективной оценки используют индекс активности паучита PDAI (Pouchitis Disease Activity Index), который суммирует клинические, эндоскопические и гистологические признаки; 7 баллов и более традиционно означает активный паучит. В практике применяют и упрощённый вариант без гистологии.

• Анализ кала на токсины Clostridioides difficile, при необходимости поиск цитомегаловируса в биоптатах.
• Общий анализ крови, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин (маркер воспаления в кишке).
• МРТ малого таза или КТ при подозрении на свищи, абсцессы или болезнь Крона резервуара.

💊 Лечение

Препараты перечислены в ознакомительных целях, лечение назначает гастроэнтеролог или колопроктолог.

⚡ Острый паучит

Первая линия — антибиотики: ципрофлоксацин или метронидазол курсом около 2 недель. Большинство пациентов отвечают на лечение за несколько дней; ципрофлоксацин обычно переносится лучше. Обязательны отказ от НПВП и лечение выявленной инфекции.

🔁 Рецидивирующий и хронический паучит

При антибиотикозависимом течении применяют длительные или чередующиеся курсы антибиотиков, комбинации двух препаратов. При рефрактерном течении используют будесонид и биологическую терапию — в частности, ведолизумаб, эффективность которого при хроническом паучите подтверждена рандомизированным исследованием, — а также другие генно-инженерные препараты, применяемые при ВЗК.

🦠 Пробиотики

Пробиотики при паучите — единственная ситуация среди ВЗК, где их применение поддерживают и американские, и российские рекомендации. Высокодозная восьмиштаммовая комбинация лактобактерий, бифидобактерий и Streptococcus thermophilus в рандомизированных исследованиях снижала частоту рецидивов после ремиссии, достигнутой антибиотиками, и частоту первого эпизода после операции.

⚖️ Спорные вопросы

Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) в руководстве 2020 года предлагает эту комбинацию штаммов при паучите, но рекомендация условная, а уровень доказательности низкий: исследования были небольшими. Российские рекомендации по язвенному колиту также допускают её применение.

Миф

Раз пробиотики помогают при паучите, подойдёт любой пробиотик из аптеки.

Факт

Эффект штаммоспецифичен: доказательства получены только для определённой восьмиштаммовой высокодозной комбинации и не переносятся на другие пробиотики.

📉 Осложнения и прогноз

• Нарушение функции резервуара, стойкая диарея, недержание, снижение качества жизни при хроническом воспалении.
• Обезвоживание, электролитные нарушения, анемия, дефицит витамина B12.
• В тяжёлых рефрактерных случаях — отключение резервуара илеостомой или его удаление.

У большинства пациентов паучит протекает редкими эпизодами, хорошо отвечающими на антибиотики. Хроническое рефрактерное течение встречается у меньшей части больных и требует наблюдения в центре, специализирующемся на ВЗК.