Пробиотики и пребиотики: что доказано в гастроэнтерологии

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium (Бифиформ) Clostridioides difficile Escherichia coli Escherichia coli Nissle 1917 FODMAP-диета Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори) Lactobacillus reuteri DSM 17938 (БиоГая) Lactobacillus rhamnosus GG Saccharomyces boulardii (Энтерол) Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) БАД Бифидобактерии (Bifidobacterium) Болезнь Крона Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) Вторичный иммунодефицит Грудное вскармливание (ГВ) Грудное молоко Диарея (понос) Дивертикулярная болезнь Колики Колониеобразующая единица (КОЕ) Колонизационная резистентность Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) Лактобактерии (палочки Дёдерлейна) Лактулоза (Дюфалак) Линекс Месалазин (Салофальк; Пентаса; Мезавант; Месакол) Микробиом кишечника Микробиота (микробиом) Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) Некротизирующий энтероколит (НЭК) Обезвоживание (дегидратация) Оральные регидратационные растворы (ОРС) Острые кишечные инфекции (ОКИ) Острый панкреатит Паучит Печёночная энцефалопатия Пищевая клетчатка (пищевые волокна) Плацебо Постбиотики Пребиотики Приверженность лечению (комплаенс) Пробиотики Псиллиум (оболочка семян подорожника овального; Мукофальк; Фитомуцил Норм) Регидратация Римские критерии IV Секреторный иммуноглобулин A Сепсис Синбиотики Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) Синдром короткой кишки Синдром раздражённого кишечника (СРК) Функциональный запор Штамм Эрадикация Язвенный колит

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, какие пробиотики и пребиотики действительно помогают при болезнях органов пищеварения и в каких случаях их польза не доказана. Полки аптек заставлены баночками с «полезными бактериями», реклама обещает крепкий иммунитет и здоровый кишечник, а врачи разных стран спорят о том, кому эти средства вообще нужны.

Мы разберём, чем пробиотик отличается от пребиотика, синбиотика и постбиотика, почему название рода бактерий на упаковке почти ничего не говорит об эффекте и как устроена доказательная база в этой области. Сравним позиции Всемирной гастроэнтерологической организации, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Отдельно пройдёмся по конкретным показаниям: острой диарее, лечению хеликобактерной инфекции, синдрому раздражённого кишечника, воспалительным заболеваниям кишечника, младенческим коликам. Поговорим о безопасности и о том, как выбирать препарат осмысленно. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что скрывается за словами «пробиотик» и «пребиотик»

1.1. Строгие определения

Слово «пробиотик» давно стало маркетинговым, но у него есть точное научное определение. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при приёме в достаточном количестве приносят пользу здоровью человека. Каждое слово здесь важно: бактерии должны быть живыми, доза — достаточной, а польза — доказанной в исследованиях, а не предполагаемой¹.

Из этого определения следует неприятный для производителей вывод. Йогурт или кефир с живыми культурами сами по себе пробиотиками не являются, пока для конкретного продукта не показан клинический эффект. Это ферментированные продукты (полученные при участии микробов), и они вполне могут быть полезной частью рациона, но лечебные обещания к ним неприменимы.

Вокруг пробиотиков сложилась целая семья родственных понятий. Международная научная ассоциация по пробиотикам и пребиотикам и Всемирная гастроэнтерологическая организация различают следующие категории:

• Пробиотики — живые микроорганизмы с доказанной пользой для здоровья при приёме в достаточной дозе.
• Пребиотики — вещества, которые избирательно используются микробами самого человека и тем самым приносят пользу здоровью.
• Синбиотики — сочетание живых микроорганизмов и субстрата, который они используют, с доказанной пользой именно комбинации.
• Постбиотики — препараты из неживых микроорганизмов или их компонентов, которые приносят пользу здоровью.
• Ферментированные продукты — пища, при изготовлении которой участвовали микробы, без обязательного доказанного лечебного эффекта.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация в совместных практических рекомендациях с Научным сообществом по содействию клиническому изучению микробиома человека использует ту же терминологию. В них отдельно подчёркнуто, что пользу необходимо доказывать для каждого конкретного продукта, а не для пробиотиков вообще².

1.2. Штаммоспецифичность: главный принцип области

Бактерии описываются тремя уровнями названия: род, вид и штамм. Штамм (генетически уникальная линия микроорганизма внутри одного вида) — ключевая единица. Два штамма одного вида могут отличаться так же сильно, как разные виды, по устойчивости к желудочному соку, способности прикрепляться к слизистой и влиянию на иммунитет.

Правильная запись пробиотика выглядит примерно так:

• Lacticaseibacillus rhamnosus GG — род, вид и обозначение штамма, известного как «штамм GG».
• Saccharomyces boulardii CNCM I-745 — пробиотические дрожжи с номером депонирования в коллекции микроорганизмов.
• Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 — штамм, изученный при младенческих коликах.
• Escherichia coli Nissle 1917 — непатогенная кишечная палочка, изученная при язвенном колите.
• Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 — один из наиболее изученных штаммов бифидобактерий.

Обратите внимание на непривычные названия родов. В 2020 году систематики разделили огромный род Lactobacillus на 25 родов, поэтому в новых документах встречаются Lacticaseibacillus, Limosilactobacillus и другие имена. Для пациента это означает одно: важна не красивая надпись «лактобактерии», а конкретный штамм, по которому есть исследования¹.

Результат, полученный для одного штамма, нельзя переносить на другой, а данные по комбинации штаммов — на каждый её компонент по отдельности. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях вообще формулирует выводы не для «пробиотиков», а для конкретных штаммов и их сочетаний³.

Миф

Все пробиотики с лактобактериями или бифидобактериями действуют одинаково, поэтому можно брать самый дешёвый.

Факт

Эффект пробиотиков штаммоспецифичен. Исследования, показавшие пользу одного штамма, ничего не говорят о другом штамме того же вида. Выбирать имеет смысл продукт, в котором указан конкретный штамм с доказанным эффектом именно при вашей проблеме, и в той дозе, которая применялась в исследованиях.

1.3. Лекарство или биологически активная добавка

В России пробиотики продаются в двух статусах. Часть зарегистрирована как лекарственные препараты и внесена в Государственный реестр лекарственных средств, часть — как биологически активные добавки к пище. Требования к ним различаются: для лекарства нужны клинические исследования и строгий контроль производства, для добавки — в основном подтверждение безопасности⁴. Например, Энтерол, Бифиформ и Линекс Форте зарегистрированы как лекарственные препараты, а Нормобакт L и БиоГая продаются как биологически активные добавки.

Независимые проверки в разных странах неоднократно находили расхождения между этикеткой и содержимым: меньшее число живых клеток, другие виды бактерий, отсутствие заявленного штамма. Поэтому при выборе продукта стоит смотреть на информацию на упаковке:

• Указаны ли род, вид и обозначение штамма, а не только «комплекс полезных бактерий».
• Указано ли количество живых микроорганизмов в колониеобразующих единицах на конец срока годности, а не на момент выпуска.
• Совпадает ли суточная доза с той, что применялась в исследованиях.
• Каковы условия хранения: часть продуктов требует холодильника.
• Какой регистрационный статус у продукта: лекарственный препарат или добавка к пище.

Колониеобразующая единица (одна жизнеспособная клетка или группа клеток, способная дать колонию на питательной среде) — стандартная мера живых бактерий. Большинство изученных схем используют от одного до нескольких десятков миллиардов колониеобразующих единиц в сутки.

Часть 2. Как пробиотики и пребиотики могут работать

2.1. Механизмы действия

Механизмы действия пробиотиков изучены в основном в лабораторных условиях и на животных. У человека трудно доказать, какой из них определяет клинический результат. Тем не менее основные пути описаны достаточно хорошо⁵:

• Конкуренция с болезнетворными микробами за питательные вещества и места прикрепления на слизистой.
• Выработка бактериоцинов (природных антимикробных белков) и органических кислот, подавляющих рост патогенов.
• Укрепление кишечного барьера за счёт усиления плотных контактов между клетками эпителия и выработки слизи.
• Влияние на местный иммунитет, в том числе на выработку секреторного иммуноглобулина A и баланс противовоспалительных сигналов.
• Связывание или разрушение бактериальных токсинов, что особенно характерно для дрожжей Saccharomyces boulardii.
• Влияние на чувствительность и моторику кишечника через нервные и гуморальные сигналы.

2.2. Почему пробиотики не «заселяют» кишечник

В толстой кишке взрослого человека живут сотни видов бактерий, а их общее число сопоставимо с числом клеток тела. Сложившееся сообщество обладает колонизационной резистентностью (способностью не пускать чужаков). Принятые извне бактерии в большинстве случаев проходят кишечник транзитом и выводятся через несколько дней или недель после прекращения приёма.

Это не делает их бесполезными: многие эффекты возникают именно во время прохождения через кишку. Но это объясняет две практические вещи. Во-первых, действие пробиотика продолжается, пока его принимают. Во-вторых, представление о «заселении кишечника полезными бактериями» на всю жизнь не подтверждается исследованиями.

2.3. Пребиотики: корм для своих бактерий

Пребиотики не содержат микробов. Это в основном неперевариваемые углеводы, которые доходят до толстой кишки и там служат пищей для бифидобактерий и других полезных групп. При их брожении образуются короткоцепочечные жирные кислоты (бутират, пропионат, ацетат) — основной источник энергии для клеток слизистой толстой кишки¹.

К веществам с пребиотическими свойствами относят:

• Инулин и фруктоолигосахариды — содержатся в цикории, топинамбуре, луке, чесноке, бананах.
• Галактоолигосахариды — добавляются в детские смеси, близки к олигосахаридам грудного молока.
• Олигосахариды грудного молока — естественные пребиотики для младенца, формирующие преобладание бифидобактерий.
• Лактулоза — синтетический дисахарид, который в малых дозах проявляет пребиотическое действие, а в больших работает как слабительное.
• Резистентный крахмал — содержится в охлаждённом картофеле, рисе, недозрелых бананах, бобовых.

У пребиотиков есть обратная сторона. Брожение сопровождается образованием газа, поэтому их приём часто усиливает вздутие. Многие из этих веществ относятся к быстро бродящим короткоцепочечным углеводам, которые людям с синдромом раздражённого кишечника, наоборот, советуют временно ограничивать. Метаанализы не показали, что пребиотики улучшают симптомы этого синдрома.

Псиллиум (оболочка семян подорожника) часто упоминают рядом с пребиотиками, хотя бродит он слабо и действует в основном как растворимая пищевая клетчатка. Именно его, а не инулин, рекомендации по синдрому раздражённого кишечника называют полезным источником волокон⁶.

Миф

Пребиотики безобидны, и чем больше их в рационе, тем лучше для кишечника.

Факт

Большие дозы инулина и олигосахаридов усиливают газообразование, вздутие и боль, особенно при синдроме раздражённого кишечника. Пребиотические добавки лучше начинать с малых количеств, а основным источником волокон оставить разнообразные овощи, фрукты, цельные злаки и бобовые.

Часть 3. Позиции профессиональных сообществ

3.1. Всемирная гастроэнтерологическая организация

Глобальное руководство Всемирной гастроэнтерологической организации, обновлённое в 2023 году, — самый широкий по охвату документ. Оно собирает данные по десяткам показаний и для каждого перечисляет конкретные штаммы, дозы и уровень доказательности. Авторы прямо указывают, что для многих состояний доказательства получены в небольших исследованиях и требуют подтверждения¹.

Документ не даёт формулировок «рекомендуется» или «не рекомендуется» в жёстком виде, а скорее служит справочником для врача. Наиболее весомыми руководство считает данные о профилактике антибиотик-ассоциированной диареи, уменьшении длительности острой инфекционной диареи у детей, профилактике некротизирующего энтероколита у недоношенных и уменьшении побочных эффектов антихеликобактерной терапии.

3.2. Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2020 году выпустила самые строгие рекомендации. Эксперты применили международную систему оценки качества доказательств и пришли к выводу, что при большинстве заболеваний пробиотики следует использовать только в рамках клинических исследований³.

Ключевые положения американских рекомендаций выглядят так:

• У взрослых и детей, получающих антибиотики, допускается применение определённых штаммов для профилактики инфекции Clostridioides difficile.
• У недоношенных детей с низкой массой тела допускаются отдельные комбинации штаммов для профилактики некротизирующего энтероколита.
• При паучите (воспалении искусственного резервуара после удаления толстой кишки) допускается восьмиштаммовая комбинация.
• При острой инфекционной диарее у детей в Северной Америке пробиотики не рекомендуются.
• При синдроме раздражённого кишечника, болезни Крона и язвенном колите пробиотики рекомендуется применять только в клинических исследованиях.
• Для лечения уже развившейся инфекции Clostridioides difficile пробиотики не рекомендуются.

Важно понимать характер этих формулировок. Почти все положительные рекомендации условные и основаны на доказательствах низкого качества. А фраза «только в рамках исследований» означает не доказанный вред, а недостаток надёжных данных: исследования небольшие, неоднородные, с разными штаммами и дозами.

3.3. Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

Европейские педиатры занимают промежуточную позицию. Рабочая группа общества по микробиоте в позиционном документе 2023 года дала рекомендации по конкретным штаммам при отдельных детских заболеваниях. Острая диарея у детей остаётся одним из немногих показаний, где отдельные штаммы рекомендованы, хотя и со слабой силой рекомендации⁷.

При остром гастроэнтерите у детей европейское общество допускает применение следующих вариантов:

• Saccharomyces boulardii в дозе 250–750 мг в сутки, обычно 5–7 дней.
• Lacticaseibacillus rhamnosus GG в дозе не менее 10 миллиардов колониеобразующих единиц в сутки, обычно 5–7 дней.
• Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 в дозе от 100 до 400 миллионов колониеобразующих единиц в сутки, обычно 5 дней.
• Комбинация штаммов Lacticaseibacillus rhamnosus 19070-2 и Limosilactobacillus reuteri DSM 12246 в изученных дозах.

Главная мера при детской диарее при этом не меняется: это восполнение потерь жидкости растворами для пероральной регидратации. Пробиотики в лучшем случае сокращают длительность диареи примерно на сутки и не заменяют выпаивание.

3.4. Российская гастроэнтерологическая ассоциация

Российские практические рекомендации 2020 года по применению пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков у взрослых в целом настроены более благожелательно, чем американские. Они признают возможность применения пробиотиков при целом ряде состояний, опираясь на метаанализы, и при этом подчёркивают штаммоспецифичность и необходимость указывать конкретный штамм и дозу².

Среди состояний, при которых российские эксперты считают применение пробиотиков обоснованным, названы:

• Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи и инфекции Clostridioides difficile.
• Уменьшение частоты нежелательных явлений при антихеликобактерной терапии.
• Уменьшение выраженности симптомов синдрома раздражённого кишечника.
• Острая инфекционная диарея как дополнение к регидратации.
• Отдельные ситуации при воспалительных заболеваниях кишечника, прежде всего паучит.

Разница между американским и российским подходами связана не столько с разными данными, сколько с разными требованиями к их качеству. Американские эксперты отвергают выводы, основанные на мелких неоднородных исследованиях. Российские и европейские готовы опираться на совокупность таких данных, если результат воспроизводится и препарат безопасен.

Часть 4. Показание за показанием

4.1. Острая инфекционная диарея

Долгое время острая диарея у детей считалась самым надёжным показанием для пробиотиков. Ситуацию изменили два крупных качественных исследования, опубликованных в 2018 году в Соединённых Штатах и Канаде. В них штамм Lacticaseibacillus rhamnosus GG и комбинация двух других лактобактерий не сократили ни длительность, ни тяжесть диареи у детей, обратившихся в приёмные отделения.

Именно эти работы легли в основу отрицательной позиции американской ассоциации. Европейские педиатры учли их, но сохранили слабую рекомендацию, поскольку в других популяциях и с другими штаммами, прежде всего с Saccharomyces boulardii, эффект воспроизводился⁷. У взрослых данных меньше, и острая диарея у них обычно проходит сама без специального лечения.

При любом подходе к пробиотикам последовательность приоритетов при острой диарее остаётся одинаковой:

• Восполнение потерь жидкости и солей растворами для пероральной регидратации.
• Продолжение привычного питания, у младенцев — грудного вскармливания.
• Контроль признаков обезвоживания и своевременное обращение к врачу при их появлении.
• Пробиотик как необязательное дополнение, способное немного сократить длительность диареи.

4.2. Лечение хеликобактерной инфекции

Эрадикационная терапия (уничтожение бактерии Helicobacter pylori комбинацией антибиотиков и препаратов, снижающих кислотность) нередко вызывает диарею, тошноту и вздутие. Из-за этого часть пациентов бросает лечение, а прерванный курс повышает риск устойчивости бактерии к антибиотикам.

Европейский консенсус Маастрихт VI 2022 года признал, что отдельные пробиотические штаммы уменьшают побочные эффекты эрадикации и тем самым улучшают приверженность лечению. Данных о том, что пробиотики сами по себе заметно повышают эффективность уничтожения бактерии, значительно меньше, а выбирать штамм эксперты советуют по доказанному клиническому эффекту⁸.

Российские рекомендации по хеликобактерной инфекции 2022 года занимают сходную позицию и допускают включение пробиотиков в схему эрадикации для снижения частоты нежелательных явлений. Наибольший объём данных накоплен по Saccharomyces boulardii и отдельным штаммам лактобактерий⁹.

4.3. Синдром раздражённого кишечника

Синдром раздражённого кишечника (функциональное расстройство с болью в животе и нарушением стула без видимых органических изменений) — область наибольших разногласий. Метаанализы показывают, что некоторые пробиотики, особенно многоштаммовые комбинации, уменьшают боль и вздутие. Но исследования очень разнородны, и выделить «лучший» штамм не удаётся.

Позиции сообществ по этому вопросу заметно расходятся:

• Американская коллегия гастроэнтерологов в 2021 году не рекомендовала пробиотики для лечения общей симптоматики синдрома¹⁰.
• Британское общество гастроэнтерологов в том же году допустило пробный курс пробиотика длительностью до 12 недель с отменой при отсутствии улучшения¹¹.
• Российские клинические рекомендации по синдрому раздражённого кишечника 2024 года включают пробиотики в число средств, уменьшающих выраженность симптомов, и называют конкретные изученные варианты: комбинацию Bifidobacterium longum с Enterococcus faecium и Saccharomyces boulardii⁶.
• Американская гастроэнтерологическая ассоциация предлагает применять пробиотики при этом синдроме только в рамках исследований.

Британский подход выглядит наиболее практичным: если пациент хочет попробовать пробиотик, разумно выбрать один продукт, принимать его в изученной дозе около трёх месяцев и честно оценить результат. Бесконечная смена препаратов и параллельный приём нескольких сразу смысла не имеют.

Миф

При синдроме раздражённого кишечника пробиотики нужно пить постоянно, курс за курсом.

Факт

Если пробиотик не уменьшил симптомы за 8–12 недель приёма в правильной дозе, продолжать его бессмысленно. Британские рекомендации прямо советуют в этом случае прекратить приём. Основой лечения остаются диета, психологическая поддержка, спазмолитики и другие препараты по назначению врача.

4.4. Воспалительные заболевания кишечника

При болезни Крона пробиотики не показали пользы ни для достижения, ни для поддержания ремиссии (периода затихания болезни). Это согласованная позиция всех крупных сообществ, и тратить на них время и деньги вместо полноценной противовоспалительной терапии нельзя.

При язвенном колите ситуация чуть лучше. Непатогенная кишечная палочка Escherichia coli Nissle 1917 в нескольких исследованиях поддерживала ремиссию не хуже месалазина (основного противовоспалительного препарата при этом заболевании). Однако эти данные немногочисленны, и пробиотик не входит в стандарт лечения⁵.

Наиболее убедительные данные получены при паучите. После удаления толстой кишки хирурги формируют резервуар из тонкой кишки, и он может воспаляться. Высокодозная восьмиштаммовая комбинация лактобактерий, бифидобактерий и стрептококка в исследованиях снижала частоту рецидивов, что отражено и в американских, и в российских документах³.

4.5. Младенцы и недоношенные дети

Младенческие колики (длительный беспричинный плач здорового ребёнка в первые месяцы жизни) — одно из немногих показаний с устойчивым результатом для конкретного штамма. Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 в дозе около 100 миллионов колониеобразующих единиц в сутки сокращает время плача у детей на грудном вскармливании. Для детей на искусственном вскармливании данных недостаточно⁷.

Римские критерии IV для младенцев и детей раннего возраста рассматривают колики как функциональное состояние, которое проходит само, а основой помощи называют разъяснение и поддержку родителей, а не обязательную лекарственную терапию¹².

Особая история — некротизирующий энтероколит (тяжёлое воспаление и омертвение стенки кишки у недоношенных новорождённых). Метаанализы показывают, что отдельные комбинации лактобактерий и бифидобактерий снижают его частоту и смертность у глубоко недоношенных детей. Но в этой группе особенно важно качество продукта: описаны случаи тяжёлых инфекций, вызванных загрязнёнными пробиотиками в отделениях интенсивной терапии новорождённых.

4.6. Показания со слабой доказательной базой

Есть ряд состояний, при которых пробиотики активно продвигаются, но данных пока мало. Небольшие и разнородные исследования проводились при следующих проблемах:

• Функциональный запор: отдельные штаммы бифидобактерий немного учащают стул, но эффект нестабилен.
• Дивертикулярная болезнь: убедительных доказательств профилактики осложнений нет.
• Печёночная энцефалопатия: основным средством остаётся лактулоза, роль пробиотиков вспомогательная и изучена слабо.
• Неалкогольная жировая болезнь печени: описано улучшение лабораторных показателей, но не исходов болезни.
• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: результаты противоречивы.

Национальный центр комплементарной и интегративной медицины при Национальных институтах здоровья Соединённых Штатов подчёркивает, что для большинства подобных показаний вопрос остаётся открытым, а сами пробиотики не должны заменять проверенное лечение¹³.

Ниже собраны показания с наиболее весомыми данными, изученные штаммы и диапазоны доз из международных и российских рекомендаций.

Названия препаратов и дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Пробиотики, зарегистрированные как лекарства и как добавки к пище, различаются по составу даже при сходных названиях, поэтому выбор продукта, дозы и длительности приёма стоит обсудить с врачом, особенно для детей, беременных и людей с хроническими заболеваниями.

Таблица 1. Пробиотики с наиболее весомыми данными по показаниям

Дозы в таблице соответствуют позициям Всемирной гастроэнтерологической организации, Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и российским практическим рекомендациям¹⁷². Конкретная схема для зарегистрированного лекарства указана в инструкции, размещённой в Государственном реестре лекарственных средств⁴.

Часть 5. Безопасность и разумное применение

5.1. Кому пробиотики могут навредить

У здоровых людей пробиотики очень безопасны: самые частые жалобы — временное вздутие и урчание в первые дни приёма. Но живые микробы остаются живыми микробами, и в отдельных группах описаны бактериемия и фунгемия (попадание бактерий или грибов в кровь), в том числе вызванные именно принятым штаммом¹³.

Особой осторожности требуют следующие группы пациентов:

• Люди с тяжёлым иммунодефицитом, в том числе после трансплантации органов и на химиотерапии.
• Пациенты с центральным венозным катетером, особенно при приёме Saccharomyces boulardii.
• Больные в критическом состоянии в отделениях реанимации.
• Пациенты с тяжёлым острым панкреатитом.
• Глубоко недоношенные новорождённые при использовании продуктов без фармацевтического контроля качества.
• Люди с синдромом короткой кишки и поражением клапанов сердца.

Самый известный пример вреда — нидерландское исследование при прогнозируемом тяжёлом остром панкреатите. В группе, получавшей многоштаммовый пробиотик через зонд, смертность оказалась примерно в 2,5 раза выше, чем в группе плацебо, в основном из-за ишемии (нарушения кровоснабжения) кишки. С тех пор пробиотики при тяжёлом панкреатите не применяют.

ВАЖНО:

Дрожжи Saccharomyces boulardii способны попадать в кровь через руки персонала и катетеры. Описаны случаи фунгемии у пациентов, лежавших в одной палате с человеком, принимавшим этот пробиотик. Поэтому в стационаре, особенно при наличии центрального венозного катетера или тяжёлом иммунодефиците, капсулы нельзя вскрывать у постели больного, а решение о назначении принимает только лечащий врач.

5.2. Как принимать пробиотик осмысленно

Если врач считает пробиотик уместным, есть несколько общих правил, которые повышают шанс на результат:

• Выбирайте штамм под конкретную задачу, а не «пробиотик вообще».
• Принимайте ту дозу, которая применялась в исследованиях, без самостоятельного уменьшения ради экономии.
• Бактериальные пробиотики во время курса антибиотиков принимайте с интервалом не менее двух часов от антибиотика.
• Дрожжевые пробиотики можно принимать одновременно с антибактериальными препаратами, но не с противогрибковыми.
• Заранее определите срок оценки результата и прекратите приём, если эффекта нет.
• Соблюдайте условия хранения, указанные на упаковке.

Стоит помнить и о стоимости. Курс пробиотика при сомнительном показании — это деньги, которые могли бы пойти на более полезные вещи: разнообразное питание, достаточное количество клетчатки, физическую активность. Именно эти факторы определяют состав микробиоты сильнее любой капсулы⁵.

Миф

Пробиотики полезно пить профилактически всем здоровым людям для поддержки иммунитета.

Факт

Ни одно крупное сообщество гастроэнтерологов не рекомендует постоянный профилактический приём пробиотиков здоровым взрослым. Данных о том, что это снижает заболеваемость или продлевает жизнь, нет. Для здоровья кишечника важнее рацион с 25–30 г пищевых волокон в сутки, чем капсулы.

5.3. Пошаговый план: нужен ли мне пробиотик

Пробиотики не лечат тревожные симптомы и не должны откладывать обследование. Если жалобы со стороны кишечника сопровождаются признаками серьёзного заболевания, нужна очная консультация.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью без промедления, если у вас или ребёнка появился хотя бы один из признаков:

Кровь в стуле или чёрный дёгтеобразный стул.

Диарея с высокой температурой выше 38,5 градуса.

Признаки обезвоживания: сухость во рту, редкое мочеиспускание, вялость, у ребёнка отсутствие слёз.

Сильная постоянная боль в животе.

Неукротимая рвота, не позволяющая пить.

Лихорадка и озноб во время приёма пробиотика при иммунодефиците или наличии катетера.

Необъяснимое похудение, ночная диарея или анемия.

Источники

1. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. World Gastroenterology Organisation. Международное издание, 2023.
2. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека и Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащённых ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
3. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. American Gastroenterological Association. США, 2020.
4. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению. Минздрав России. Россия, 2024.
5. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Россия, 2018.
6. Синдром раздражённого кишечника. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека, Ассоциация колопроктологов России, Союз педиатров России, Минздрав России. Россия, 2024.
7. Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Международное издание, 2023.
8. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. Международное издание, 2022.
9. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.
10. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. American College of Gastroenterology. США, 2021.
11. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. Великобритания, 2021.
12. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Rome IV. Gastroenterology. Международное издание, 2016.
13. Probiotics: What You Need To Know. National Center for Complementary and Integrative Health, National Institutes of Health. США, 2019.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Не начинайте приём пробиотиков детям до года, беременным и людям с серьёзными хроническими заболеваниями без согласования с лечащим врачом и не заменяйте ими назначенное лечение.

Читайте также

• Пробиотики: какие работают, а какие — просто маркетинг
• Пребиотики vs пробиотики: в чём разница и что эффективнее
• БАДы «для пищеварения и печени»: что внутри и есть ли эффект

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций