Перитонит

Перитонит — это воспаление брюшины (тонкой оболочки, которая выстилает брюшную полость изнутри и покрывает внутренние органы). Это одно из самых опасных и тяжелых хирургических заболеваний, которое без своевременного лечения приводит к сепсису и смерти.

В просторечии перитонит часто называют «заворот кишок», но это не совсем верно. Суть перитонита — инфицирование брюшной полости.

1. Почему это так опасно?

Брюшная полость в норме стерильна. Когда туда попадают бактерии, желудочный сок, желчь, кал или моча, начинается мощнейшее воспаление.

• Огромная площадь всасывания: Площадь брюшины примерно равна площади кожи человека (около 1,7-2 м²). Через эту огромную поверхность токсины моментально всасываются в кровь.

• Интоксикация: Организм травится продуктами распада и жизнедеятельности бактерий. Наступает эндотоксический шок.

• Обезвоживание: Воспаление заставляет сосуды «потеть» — в брюшную полость выделяется огромное количество жидкости (до нескольких литров за сутки), что приводит к тяжелому обезвоживанию.

2. Причины возникновения

Перитонит никогда не возникает сам по себе. Это всегда осложнение другого заболевания или травмы.

А. Инфекционный (самый частый):

• Деструктивный аппендицит: Воспаленный червеобразный отросток лопается, и гной выливается в живот.

• Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки: В брюшную полость попадает кислое содержимое желудка.

• Острый холецистит (воспаление желчного пузыря): Разрыв желчного пузыря с истечением желчи.

• Острый панкреатит: Агрессивные ферменты поджелудочной железы «переваривают» окружающие ткани (панкреонекроз).

• Кишечная непроходимость с некрозом кишки.

• Тромбоз мезентериальных сосудов (инфаркт кишки).

• Воспалительные заболевания малого таза у женщин (сальпингит и др., когда гной из труб попадает в живот).

• Перитонит после операций: Когда швы (анастомозы) на кишке несостоятельны и содержимое подтекает.

Б. Травматический:

• Проникающие ранения живота (ножевые, огнестрельные).

• Тупая травма живота (разрыв полого органа при ударе).

3. Классификация

По распространенности:

• Местный (ограниченный): Воспаление в одном месте (например, аппендикулярный инфильтрат, подпеченочный абсцесс). Если организм отграничил процесс, это лучше, чем разлитой.

• Диффузный: Воспаление занимает значительную часть брюшной полости.

• Разлитой (тотальный): Воспалена вся брюшина (сверху донизу).

По характеру выпота (жидкости):

• Серозный: Начальная стадия.

• Гнойный: Самый частый и тяжелый.

• Желчный, каловый, ферментативный: В зависимости от того, что попало в живот.

4. Симптомы (стадии)

Классическое течение перитонита делят на три стадии, описанные хирургом Симоняном.

Стадия 1. Реактивная (первые 6-24 часа)

• Симптомы: Резкая, сильная боль в животе (иногда кинжальная — при прободной язве). Боль постоянная, усиливается при движении и кашле. Живот напряжен («доскообразный» — мышцы пресса напряжены, как доска). Человек лежит на боку, поджав ноги к животу (поза эмбриона), любое движение усиливает боль.

• Симптом Щеткина-Блюмберга: Если медленно надавить на живот и резко убрать руку, боль резко усиливается (это брюшина «ударяется» о воспаленные ткани).

• Общее состояние: Температура, учащенный пульс, но сознание ясное.

Стадия 2. Токсическая (24-72 часа)

• Наступает «мнимое благополучие». Боль притупляется (погибли нервные окончания). Живот перестает быть доскообразным, но остается вздутым (парез кишечника — он перестает работать).

• Интоксикация: Резкая слабость, заторможенность, лицо становится бледным, заостренным (лицо Гиппократа), язык сухой, как щетка.

• Рвота застойным содержимым (калового цвета).

• Обезвоживание.

Стадия 3. Терминальная (свыше 3 суток)

• Обратимая стадия переходит в необратимую. Септический шок. Человек безразличен, сознание спутано, давление падает, пульс нитевидный, мочеиспускания нет. Лечение на этой стадии часто бесполезно.

5. Лечение

Только экстренное хирургическое. Перитонит не лечится таблетками, клизмами или грелками. Промедление смерти подобно.

Операция при перитоните (лапаротомия) проходит в несколько этапов:

1. Доступ: Большой разрез по середине живота (срединная лапаротомия), чтобы увидеть все отделы.

2. Устранение источника: Самое главное. Удаляют лопнувший аппендикс, ушивают прободную язву, удаляют омертвевший участок кишки и т.д.

3. Санация (промывание): Брюшную полость многократно промывают огромным количеством антисептических растворов (до 10-15 литров), чтобы вымыть гной, кал, желчь и токсины.

4. Декомпрессия кишечника: Через нос в желудок и тонкую кишку вводят длинный зонд, чтобы откачать застойное содержимое и дать кишечнику «отдохнуть».

5. Дренирование: В брюшную полость устанавливают толстые трубки (дренажи), через которые в послеоперационном периоде будет вытекать воспалительная жидкость. Дренажи также могут использоваться для введения антибиотиков прямо в живот (перитонеальный диализ).

После операции:

• Массивная антибиотикотерапия.

• Инфузионная терапия (капельницы для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием).

• Питание через вену (парентеральное), так как кишечник не работает.

• Стимуляция кишечника.

6. Осложнения и прогноз

Даже после успешной операции возможны осложнения:

• Послеоперационные абсцессы: Новые гнойники в брюшной полости.

• Спаечная болезнь: Воспаление ведет к образованию спаек (сращений) между органами, что может вызвать кишечную непроходимость в будущем.

• Эвентрация: Расхождение краев раны с выходом внутренностей наружу.

• Сепсис и полиорганная недостаточность.

Прогноз:

• При реактивной стадии и своевременной операции (первые часы) — шанс на выздоровление высокий.

• При токсической стадии — борьба идет за жизнь пациента.

• При терминальной — летальность приближается к 100%.

Важно: При появлении острой боли в животе нельзя пить обезболивающее (смажет картину), нельзя грелку (ускорит воспаление). Единственное правильное действие — немедленно вызвать скорую.