Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ)

ПЕРОРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ (ПОЭМ; PERORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY; POEM)

1. Определение

Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) представляет собой малоинвазивное внутрипросветное эндоскопическое вмешательство, при котором через рот, без разрезов на коже, формируют туннель в подслизистом слое пищевода и рассекают мышечные волокна нижнего пищеводного сфинктера и нижнего отдела пищевода. Метод является эндоскопическим аналогом хирургической миотомии по Геллеру и применяется прежде всего для лечения ахалазии кардии и других спастических нарушений моторики пищевода. Первую операцию у человека выполнил японский эндоскопист Харухиро Иноуэ в 2008 году; с тех пор ПОЭМ стала одним из стандартных методов первой линии лечения ахалазии. Преимуществами метода являются отсутствие внешних разрезов, возможность выполнить миотомию любой протяжённости и быстрая реабилитация; главный недостаток — более высокая частота послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса, поскольку антирефлюксная фундопликация при этом не выполняется.

Принцип подслизистого туннелирования лёг в основу ряда родственных вмешательств: Г-ПОЭМ (пилоромиотомии при гастропарезе), Z-ПОЭМ (рассечения перегородки дивертикула Ценкера) и туннельного удаления подслизистых опухолей.

2. Принцип метода

Ахалазия обусловлена утратой тормозных нейронов межмышечного сплетения пищевода, вследствие чего нижний пищеводный сфинктер не расслабляется при глотании. Рассечение его мышечных волокон снижает сопротивление в зоне пищеводно-желудочного перехода и облегчает опорожнение пищевода. Слизистая оболочка служит естественной защитой: входное отверстие туннеля располагается выше зоны миотомии, поэтому после закрытия разреза слизистой мышечный дефект остаётся прикрытым неповреждённой слизистой. Эндоскопический доступ позволяет выполнить длинную миотомию по всему спастическому сегменту, что особенно важно при ахалазии III типа и дистальном эзофагоспазме.

3. Показания

• Ахалазия кардии I и II типов по Чикагской классификации — как метод первой линии, сопоставимый по эффективности с лапароскопической миотомией по Геллеру.

• Ахалазия III типа (спастическая) — метод выбора по рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2020) благодаря возможности выполнить миотомию необходимой длины.

• Рецидив симптомов после пневмокардиодилатации или хирургической миотомии.

• Другие спастические нарушения моторики: дистальный эзофагоспазм, гиперконтрактильный пищевод («пищевод отбойного молотка») — в отдельных случаях по решению экспертного центра.

• Сигмовидная (далеко зашедшая) ахалазия — в опытных центрах как альтернатива эзофагэктомии.

4. Подготовка и проведение

Подготовка:

• Подтверждение диагноза и определение типа ахалазии с помощью манометрии высокого разрешения; эндоскопия для исключения псевдоахалазии (опухоли кардии).

• Жидкая диета в течение 1–3 суток перед вмешательством для очищения пищевода от остатков пищи, оценка свёртываемости крови и решение вопроса об отмене антитромботических препаратов.

• Вмешательство выполняется под общей анестезией с интубацией трахеи; обязательно применяется инсуффляция углекислого газа, который быстро всасывается и снижает риск напряжённого пневмоторакса и пневмоперитонеума.

Основные этапы:

• Введение раствора в подслизистый слой и разрез слизистой выше зоны предполагаемой миотомии.

• Формирование подслизистого туннеля вниз, через пищеводно-желудочный переход, с продолжением на 2–3 см на стенку желудка.

• Миотомия: рассечение циркулярного (иногда всей толщи) мышечного слоя; стандартная протяжённость — не менее 6 см по пищеводу и 2–3 см по желудку, при ахалазии III типа — по всей длине спастического сегмента.

• Закрытие входа в туннель эндоскопическими клипсами или эндоскопическим швом.

• После вмешательства: голод в первые сутки, затем жидкая и мягкая пища; по показаниям рентгеноконтрастное исследование или компьютерная томография для исключения осложнений; госпитализация обычно продолжается 1–3 дня.

5. Эффективность

В рандомизированном исследовании Werner и соавт. (New England Journal of Medicine, 2019), включавшем 221 пациента, клинический успех через 2 года составил 83,0% после ПОЭМ и 81,7% после лапароскопической миотомии по Геллеру с фундопликацией; серьёзные нежелательные явления отмечались у 2,7% и 7,3% пациентов соответственно. В рандомизированном исследовании Ponds и соавт. (JAMA, 2019) у ранее не леченных пациентов успех через 2 года составил 92% после ПОЭМ и 54% после пневмокардиодилатации. Наилучшие результаты по сравнению с другими методами отмечаются при ахалазии III типа. Оценка результата основывается на шкале Eckardt, а также на данных стандартизированного рентгеноконтрастного исследования опорожнения пищевода.

6. Ограничения и осложнения

• Гастроэзофагеальный рефлюкс: основное отдалённое последствие. В исследовании Werner и соавт. рефлюкс-эзофагит через 2 года выявлялся у 44% пациентов после ПОЭМ против 29% после хирургической миотомии с фундопликацией; в исследовании Ponds и соавт. — у 41% после ПОЭМ против 7% после пневмокардиодилатации. Пациентам рекомендуется эндоскопический контроль и при необходимости длительный приём ингибиторов протонной помпы.

• Интраоперационные события: подкожная эмфизема, карбоксиперитонеум и карбокситоракс (обычно без клинических последствий, при напряжённом состоянии — пункционная декомпрессия), повреждение слизистой туннеля, кровотечение.

• Ранние осложнения: несостоятельность закрытия входа в туннель, кровотечение в туннель, медиастинит, аспирационная пневмония.

• Неэффективность или рецидив дисфагии: возможны повторная ПОЭМ, пневмокардиодилатация или хирургическая миотомия.

• Противопоказания: тяжёлые нарушения свёртываемости крови, выраженный фиброз подслизистого слоя (например, после лучевой терапии или многократных вмешательств), состояния, препятствующие общей анестезии, портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода.

• Требования к центру: метод требует высокой квалификации эндоскописта и возможности оказания хирургической помощи.

Ключевое клиническое положение: Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) — эндоскопическое вмешательство без кожных разрезов, при котором через подслизистый туннель рассекают мышечный слой нижнего пищеводного сфинктера и нижнего отдела пищевода. Метод применяется прежде всего при ахалазии кардии: при I и II типах он сопоставим по эффективности с лапароскопической миотомией по Геллеру (клинический успех через 2 года около 83% против 82%), превосходит пневмокардиодилатацию и является методом выбора при ахалазии III типа благодаря возможности выполнить длинную миотомию. Главный недостаток — более частый послеоперационный гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит, поскольку фундопликация не выполняется; поэтому после ПОЭМ необходимы эндоскопический контроль и при показаниях кислотоподавляющая терапия. Перед вмешательством обязательны манометрия высокого разрешения и эндоскопия для исключения псевдоахалазии.