Пищеварительная система

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ; SYSTEMA DIGESTORIUM)
1. Определение
Пищеварительная система представляет собой совокупность органов, обеспечивающих поступление пищи в организм, её механическую и химическую обработку, расщепление питательных веществ до простых соединений, их всасывание в кровь и лимфу и выведение непереваренных остатков. Анатомически она включает пищеварительную трубку (ротовая полость, глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, анальный канал) и крупные пищеварительные железы — слюнные железы, печень с желчевыводящей системой и поджелудочную железу. Помимо собственно пищеварения, система выполняет барьерную, иммунную, эндокринную и выделительную функции.
Деятельность пищеварительной системы регулируется собственной энтеральной нервной системой, вегетативными нервами, гормонами желудочно-кишечного тракта и кишечной микробиотой. Заболевания органов пищеварения относятся к наиболее частым причинам обращения к врачу и делятся на органические (с выявляемым структурным повреждением) и функциональные (расстройства взаимодействия кишечника и головного мозга).

2. Анатомическое строение
Пищеварительная трубка:
Пищеварительный тракт начинается ротовой полостью и заканчивается заднепроходным отверстием. У живого взрослого человека его общая длина составляет порядка 5 м: при сохранённом мышечном тонусе тонкая кишка имеет длину около 3 м, толстая — около 1,5–2 м (по прижизненным измерениям, обобщённым H. Helander и L. Fändriks в 2014 году). Более высокие цифры (8–9 м), встречающиеся в старых руководствах, получены на аутопсийном материале при расслабленной мускулатуре.
Общий план строения стенки:
На протяжении от пищевода до прямой кишки стенка трубки состоит из четырёх оболочек: слизистой (эпителий, собственная пластинка, мышечная пластинка слизистой), подслизистой основы (сосуды, лимфоидная ткань, подслизистое нервное сплетение), мышечной оболочки (обычно внутренний циркулярный и наружный продольный слои с межмышечным сплетением между ними) и наружной серозной оболочки либо адвентиции.

Отдел
Основная функция
Ключевые особенности

Ротовая полость
Измельчение пищи, смачивание слюной, начало переваривания крахмала
Зубы, язык, протоки слюнных желёз

Глотка и пищевод
Проведение пищевого комка
Верхний и нижний пищеводные сфинктеры; переваривания нет

Желудок
Депонирование, перемешивание, начальный протеолиз
Соляная кислота, пепсин, внутренний фактор

Тонкая кишка
Основное переваривание и всасывание
Складки, ворсинки, микроворсинки; площадь слизистой около 30 м²

Толстая кишка
Всасывание воды и электролитов, микробная ферментация, формирование кала
Наибольшая плотность микробиоты

Печень и поджелудочная железа
Образование желчи и панкреатического сока
Протоки открываются в двенадцатиперстную кишку

3. Физиология пищеварения
Основные процессы:

Моторика: жевание, глотание, перистальтика и сегментирующие сокращения обеспечивают продвижение и перемешивание содержимого.

Секреция: за сутки в просвет тракта поступает около 7 л собственных секретов (слюна, желудочный, панкреатический и кишечный соки, желчь), что вместе с выпитой жидкостью составляет 8–9 л.

Переваривание: полостное (ферменты в просвете) и пристеночное (ферменты щёточной каймы энтероцитов) гидролизуют белки до аминокислот и олигопептидов, углеводы до моносахаридов, жиры до жирных кислот и моноглицеридов.

Всасывание: происходит преимущественно в тонкой кишке; вода и электролиты в значительной мере реабсорбируются также в толстой кишке, со стулом теряется лишь 100–200 мл воды в сутки.

Классически выделяют мозговую (рефлекторную), желудочную и кишечную фазы секреции: вид и запах пищи запускают выделение слюны и желудочного сока ещё до еды, а поступление химуса в кишку включает гормональные механизмы, тормозящие желудок и стимулирующие поджелудочную железу и желчевыделение.

4. Регуляция
Регуляция пищеварения многоуровневая. Энтеральная нервная система, расположенная в стенке трубки, автономно координирует перистальтику, секрецию и местный кровоток. Парасимпатические влияния (прежде всего блуждающий нерв) в целом усиливают секрецию и моторику, симпатические — тормозят их. Эндокринные клетки слизистой выделяют гастрин, холецистокинин, секретин, глюкозозависимый инсулинотропный полипептид, глюкагоноподобный пептид-1, мотилин, грелин и другие пептиды; паракринными регуляторами служат гистамин и соматостатин.
Кишечная микробиота (порядка 10¹³ бактерий, что сопоставимо с числом собственных клеток организма, по оценке R. Sender и соавт., 2016) участвует в ферментации пищевых волокон с образованием короткоцепочечных жирных кислот, метаболизме желчных кислот, синтезе витамина K и формировании иммунной толерантности.

5. Кровоснабжение и развитие
Органы пищеварительной трубки развиваются из первичной кишки эмбриона, подразделяемой на переднюю, среднюю и заднюю. Этому делению соответствует кровоснабжение брюшного отдела: производные передней кишки (желудок, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки, печень, поджелудочная железа) получают кровь из чревного ствола, средней кишки (до дистальной трети поперечной ободочной кишки) — из верхней брыжеечной артерии, задней кишки — из нижней брыжеечной артерии. Венозная кровь от непарных органов брюшной полости собирается в воротную вену и проходит через печень, что определяет эффект первого прохождения для многих лекарственных средств.

6. Клиническое значение и обследование
Группы заболеваний:

Органические: язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, желчнокаменная болезнь, панкреатит, болезни печени, опухоли пищеварительного тракта.

Функциональные: функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника, функциональный запор; диагностируются по Римским критериям IV пересмотра (2016) после исключения органической патологии.

Симптомы тревоги, требующие обследования:
Непреднамеренная потеря массы тела, дисфагия, признаки кровотечения (рвота кровью, мелена, кровь в стуле), железодефицитная анемия, впервые возникшие симптомы в старшем возрасте, отягощённый семейный анамнез по раку органов пищеварения.
Основные методы обследования:
Эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия с биопсией, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная и магнитно-резонансная томография, лабораторные тесты (общий анализ крови, печёночные пробы, фекальный кальпротектин, серологические тесты на целиакию), неинвазивные тесты на Helicobacter pylori, манометрия и рН-импедансометрия при нарушениях моторики и рефлюксе.

Ключевое клиническое положение: Пищеварительная система объединяет пищеварительную трубку длиной около 5 м у живого человека и крупные железы, обеспечивая переваривание и всасывание питательных веществ, а также барьерную, иммунную и эндокринную функции. Её работа согласуется энтеральной нервной системой, вегетативными нервами, гастроинтестинальными гормонами и микробиотой. В клинике принципиально разграничение органических заболеваний, при которых обследование выявляет структурное повреждение, и функциональных расстройств, диагностируемых по Римским критериям после исключения органической патологии. Появление симптомов тревоги (потеря массы тела, дисфагия, кровотечение, анемия) служит показанием к эндоскопическому и иному инструментальному обследованию.