Почечная колика

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА (RENAL COLIC)

1. Определение

Почечная колика представляет собой острый болевой синдром, возникающий вследствие внезапного нарушения оттока мочи из почки, обусловленного обструкцией верхних мочевыводящих путей на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника или его устья. Наиболее частой причиной является миграция конкремента с обтурацией просвета мочеточника, что приводит к резкому повышению внутрилоханочного давления, дилатации чашечно-лоханочной системы и ишемии почечной паренхимы. Почечная колика характеризуется внезапно возникающей интенсивной приступообразной болью в поясничной области, иррадиирующей по ходу мочеточника, и является одной из самых интенсивных болевых синдромов в клинической практике, часто требующей экстренной медицинской помощи.

2. Этиология и факторы риска

Наиболее частой причиной почечной колики является мочекаменная болезнь с обтурацией мочеточника камнем размером 5–10 мм. Камни меньшего размера (до 5 мм) обычно отходят самостоятельно, камни большего размера (более 10 мм) могут вызывать стойкую обструкцию и не отходят спонтанно.

Другие причины обструкции мочеточника:

• Сгустки крови (при травме, опухоли почки, гематурии)

• Слущенный эпителий, кристаллы солей (при подагре, гиперкальциурии, гипероксалурии)

• Воспалительный отек стенки мочеточника (при уретрите, пиелонефрите, туберкулезе)

• Сдавление мочеточника извне: опухоли (рак предстательной железы, рак шейки матки, лимфомы, ретроперитонеальный фиброз), беременность, аневризма аорты

• Стриктуры мочеточника (врожденные, воспалительные, травматические)

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Факторы риска мочекаменной болезни:

• Нарушения обмена веществ: гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, цистинурия

• Дефицит ингибиторов кристаллизации (цитраты, магний, пирофосфаты)

• Метаболические заболевания: подагра, сахарный диабет, ожирение, гиперпаратиреоз, гипертиреоз

• Низкий диурез (менее 1,5 л/сут) вследствие недостаточного потребления жидкости

• Диетические факторы: избыток соли, пуринов, оксалатов, животного белка

• Инфекции мочевыводящих путей (уреаза-продуцирующие бактерии — Proteus, Klebsiella)

• Наследственная предрасположенность

• Анатомические аномалии мочевыводящих путей (подковообразная почка, стриктуры)

• Прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы карбоангидразы, сульфаниламиды, триамтерен, индинавир)

3. Патогенез

Основой патогенеза является острое повышение внутрилоханочного давления вследствие обструкции оттока мочи. Механизм включает:

• Обструкция мочеточника камнем или другим препятствием приводит к нарушению пассажа мочи и быстрому нарастанию давления в почечной лоханке и чашечках (до 30–50 мм рт. ст. и выше)

• Повышение внутрилоханочного давления вызывает растяжение капсулы почки, содержащей болевые рецепторы, что является основным источником боли

• Развивается ишемия почечной паренхимы из-за сдавления внутрипочечных сосудов повышением давления и уменьшением перфузионного градиента

• Активируются ренин-ангиотензиновая система и простагландины, что приводит к спазму гладкой мускулатуры мочеточника и усилению болевого синдрома

• Повышение давления в лоханке стимулирует синтез простагландинов, которые усиливают диурез (за счет снижения тонуса сосудов клубочков) и могут еще больше повышать внутрилоханочное давление

• В ответ на боль активируется симпатическая нервная система с рефлекторным спазмом сосудов, тахикардией, тошнотой и рвотой, что может привести к вазовагальным реакциям (брадикардия, гипотензия, обморок)

4. Клинические проявления

Болевой синдром:

Внезапное начало, часто ночью или после физической нагрузки, тряски, употребления большого количества жидкости. Боль чрезвычайно интенсивная, приступообразная, волнообразная, с периодами усиления и некоторого ослабления. Локализация зависит от уровня обструкции:

• Камень в лоханочно-мочеточниковом сегменте или верхней трети мочеточника: боль в поясничной области с иррадиацией в бок, переднюю брюшную стенку, подреберье

• Камень в средней трети мочеточника: боль в поясничной области с иррадиацией вниз и вперед, в подвздошную область, пах

• Камень в нижней трети мочеточника: боль в паховой области, половых органах, внутренней поверхности бедра, с иррадиацией в мошонку (у мужчин) или половые губы (у женщин)

Сопутствующие симптомы:

• Тошнота, рвота (рефлекторные, не приносящие облегчения, связанные с раздражением чревного сплетения)

• Вздутие живота, задержка стула и газов (парез кишечника, рефлекторная кишечная непроходимость)

• Частое, болезненное мочеиспускание (дизурия, поллакиурия) при локализации камня в нижней трети мочеточника или при камне в устье мочеточника

• Гематурия (микро- или макрогематурия) — обусловлена повреждением слизистой мочеточника конкрементом

• Лихорадка, озноб (при присоединении инфекции, обструктивном пиелонефрите)

• Вегетативные нарушения: бледность, холодный пот, тахикардия (реже брадикардия), артериальная гипертензия или гипотензия

• Поведенческие реакции: беспокойство, возбуждение, невозможность найти удобное положение, хождение по комнате

5. Диагностика

Диагностика почечной колики основывается на клинической картине, данных физикального и инструментального обследования.

Физикальное обследование:

• При пальпации: болезненность в поясничной области на стороне поражения, напряжение мышц передней брюшной стенки

• Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) — резко положительный, резкое усиление боли (этот симптом может быть отрицательным при полной обструкции без значительного повышения давления в лоханке)

• Болезненность при пальпации по ходу мочеточника (особенно в подвздошной области)

• Оценка общего состояния: признаки дегидратации, лихорадки, тахикардии

Лабораторные методы:

• Общий анализ мочи: гематурия (эритроциты в осадке — > 3–5 в поле зрения), возможна микрогематурия при камнях, не травмирующих слизистую; лейкоцитурия (при инфекции), кристаллурия (в зависимости от типа камня), рН мочи (щлочная при струвитных камнях, кислая при уратных), протеинурия (незначительная)

• Бактериологический посев мочи (для исключения инфекции, при лихорадке и пиурии)

• Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез (при воспалении), повышение СОЭ

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, электролиты (оценка функции почек, особенно при двусторонней обструкции или единственной почке); кальций, мочевая кислота, оксалаты (для оценки метаболического риска); глюкоза (для исключения сахарного диабета как фактора риска)

Инструментальные методы:

• УЗИ почек и мочевого пузыря (первичный скрининг) — расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз) на стороне обструкции; наличие конкремента в лоханке или верхней трети мочеточника; оценка толщины паренхимы; наличие камня в устье мочеточника; оценка состояния мочевого пузыря (наличие камней, остаточной мочи)

• Обзорная рентгенография брюшной полости (рентгенонегативные камни не видны) — выявление рентгенопозитивных конкрементов (кальций-содержащие камни: оксалаты, фосфаты, струвиты); оценка положения камня; исключение других причин боли (переломы, опухоли)

• Компьютерная томография (КТ) без контрастирования (золотой стандарт диагностики) — выявление конкрементов любого типа (включая рентгенонегативные — ураты, цистин, ксантин); точное определение размера, локализации, плотности камня; оценка степени гидронефроза, состояния паренхимы; выявление других причин боли (опухоли, аневризма, аппендицит); возможность оценки состояния мочеточников и устья

• Экскреторная урография (при отсутствии КТ, при аллергии к контрасту — противопоказана) — оценка выделительной функции почек; определение уровня и степени обструкции; выявление конкремента в мочеточнике; оценка проходимости мочевыводящих путей; альтернатива — МР-урография (при почечной недостаточности, аллергии к контрасту)

• Диагностическая уретероскопия (при неясной этиологии, подозрении на опухоль, стриктуру) — прямая визуализация мочеточника; возможность проведения биопсии, удаления камня, стентирования

6. Дифференциальная диагностика

7. Лечение

Неотложная терапия (обезболивание):

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — первая линия терапии: диклофенак (75 мг в/м или 100 мг ректально), кеторолак (30 мг в/м или 10 мг внутрь), ибупрофен (400–800 мг внутрь), индометацин (50–100 мг ректально). Действуют как анальгетики (блокируют синтез простагландинов) и спазмолитики (снижают давление в лоханке). Эффективность сравнима с опиоидами.

• Опиоидные анальгетики (при неэффективности НПВП или выраженной боли): трамадол (50–100 мг в/м, в/в), морфин (5–10 мг в/м, в/в), пентазоцин, меперидин. Требуют осторожности из-за побочных эффектов (тошнота, рвота, угнетение дыхания, зависимость) и риска спазма сфинктера Одди (что может усиливать тошноту).

• Спазмолитики (в комбинации с НПВП или отдельно): дротаверин (40–80 мг в/м или внутрь), папаверин (40–60 мг в/м), гиосцина бутилбромид (20 мг в/м или в/в), оксибутинин (для расслабления гладкой мускулатуры мочеточника). Эффективность НПВП выше, чем спазмолитиков, но их комбинация усиливает эффект.

• Ингибиторы простагландинсинтазы (кеторолак, диклофенак) — препараты выбора при почечной колике, особенно при лихорадке и признаках инфекции (так как не подавляют дыхание, не вызывают привыкания).

Экспульсивная терапия (для отхождения камней):

Применяется для консервативного лечения камней размером до 5–7 мм (в мочеточнике) или 10 мм (в лоханке), без признаков обструкции и инфекции.

• Альфа-адреноблокаторы: тамсулозин (0,4 мг/сут), теразозин, доксазозин — расслабляют гладкую мускулатуру мочеточника и ускоряют продвижение камня (на 30–40% выше частота отхождения)

• Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (30–60 мг/сут) — также расслабляют мышцы мочеточника

• Комбинация альфа-блокаторов и кортикостероидов (преднизолон 10–20 мг/сут коротким курсом) — при камнях > 7–8 мм для уменьшения отека и ускорения отхождения

• Терапия длится до 3–6 недель; эффективность до 70–90% для камней до 5–7 мм

Хирургическое и малоинвазивное лечение:

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) — дробление камней без повреждения мягких тканей (для камней до 10–15 мм в лоханке или верхней/средней трети мочеточника). Проводится под седацией или анестезией. Эффективность 60–90% (зависит от размера, плотности и локализации камня). Противопоказания: беременность, нарушения свертывания, инфекция, аневризма.

• Контактная уретеролитотрипсия (эндоскопическое дробление камня с помощью лазера, ультразвука, пневматического литотриптора) — для камней в средней и нижней трети мочеточника. Проводится под спинномозговой или общей анестезией. Высокая эффективность (90–95%). Позволяет одномоментно удалить камни и восстановить проходимость. Меньше осложнений, чем ДУВЛТ при камнях в нижней трети.

• Уретероскопия с литотрипсией и/или экстракцией камня — метод выбора для камней в нижней трети мочеточника.

• Стентирование мочеточника — установка внутреннего стента для восстановления оттока мочи при неудаче консервативной терапии, выраженном гидронефрозе, инфекции, беременности.

• Нефростомия (чрескожная) — дренирование почки через кожу при обструкции, гнойном пиелонефрите, неэффективности других методов.

• Открытая уретеролитотомия (редко) — удаление камня из мочеточника открытым доступом (при гигантских камнях, неудаче эндоскопических методов, аномалиях).

8. Осложнения

9. Профилактика рецидивов

• Увеличение потребления жидкости до 2,5–3 литров в сутки (поддержание диуреза > 2 л/сут) — наиболее эффективная мера

• Диетическая коррекция в зависимости от типа камней: ограничение соли, пуринов (при уратных камнях), оксалатов (при оксалатных камнях), животных белков; увеличение цитратов и калия (овощи, фрукты, цитрусовые)

• Метаболическая терапия: аллопуринол (при мочекислых камнях), тиазидные диуретики (при гиперкальциурии), цитратные смеси (при оксалатных камнях), препараты магния и витамина B6 (для уменьшения оксалурии)

• Коррекция гиперпаратиреоза, подагры, гиперкальциурии, гипероксалурии

• Профилактическая антибактериальная терапия при рецидивирующих инфекциях мочевых путей

• Регулярное УЗИ-наблюдение (каждые 6–12 месяцев)

• Контроль веса, уровня глюкозы и липидов

• Отказ от курения и избыточного употребления алкоголя

• Избегание переохлаждения, гиподинамии, длительных периодов иммобилизации

Ключевое клиническое положение: Почечная колика является одним из наиболее интенсивных болевых синдромов в клинической практике, обусловленным острой обструкцией мочевыводящих путей с повышением внутрилоханочного давления и ишемией почечной паренхимы. Основной причиной является мочекаменная болезнь, но следует помнить и о других этиологических факторах. Диагностика требует комплексного подхода (УЗИ, КТ, лабораторные исследования) и дифференциальной диагностики с широким спектром хирургических и терапевтических заболеваний. Лечение включает экстренное обезболивание (НПВП — препараты выбора), экспульсивную терапию (альфа-адреноблокаторы) и, при необходимости, малоинвазивные эндоурологические вмешательства (литотрипсия, уретероскопия, стентирование). Ранняя диагностика и своевременное восстановление пассажа мочи являются ключевыми для сохранения функции почки и предотвращения жизнеугрожающих осложнений, таких как уросепсис и обструктивный пиелонефрит. Профилактика рецидивов включает адекватную гидратацию, диетическую коррекцию, метаболическую терапию и регулярное диспансерное наблюдение.